Commotio cordis чаще всего возникает в результате тупого удара в левую часть грудной клетки твердым предметом (например: бейсбольным мячом, шайбой, реже — удар ноги или руки в боевых искусствах). Возникает нарушение работы миокарда, что приводит к внезапной сердечной смерти посредством фибрилляции желудочков, при этом отсутствует значимая предшествующая сердечно-сосудистая патология и значимое морфологическое повреждение сердца, которое могло бы само по себе служить причиной смерти.
Commotio cordis довольно часто является причиной внезапной сердечной смерти у молодых спортсменов. Однако зарегистрированные случаи заболевания относительно редки (ежегодно регистрируется менее 30 случаев заболевания). Реестр сommotio сordis в США (Minneapolis, MN) был создан для облегчения сбора информации.
Дети подвергаются наибольшему риску commotio cordis. Средний возраст, о котором сообщается в регистре, составляет 15 лет, и очень немногие случаи заболевания были зарегистрированы в возрасте старше 20 лет. Это может быть связано с большей уязвимостью грудной стенки у детей (толщина грудной стенки у детей меньше, а упругость больше), а также меньшим передне-заднем размером грудной клетки.
По последним данным, показатели выживаемости при данной патологии превышают 50%, во многом благодаря своевременному распознаванию сommotio сordis и оказанию реанимационных мероприятий.
История
Интересно, что сам термин «commotio cordis» был впервые упомянут в 1857 г. и прошел примерно ту же эволюцию, что и термин «commotio cerebri» (сотрясение мозга), появившийся чуть раньше, в 1700 г. При анализе рядом зарубежных авторов медицинской литературы XIX-XX веков было обнаружено, что понятие «commotio cordis» зачастую применялось в отношении любого механического воздействия, ведущего к нарушению функции сердца, - смертельного и несмертельного, сопровождавшегося и не сопровождавшегося значимыми морфологическими изменениями миокарда. Однако если раньше термины «commotio cordis» и «contusio cordis» (ушиб сердца) зачастую принимали за одно и то же состояние, то с развитием медицины, патоморфологии, патофизиологии и инструментальной диагностики данные понятия стали строго дифференцированными.
Патофизиология
Существуют разные точки зрения на механизм commotio cordis. Экспериментальные исследования показали, что существует несколько факторов:
- Место воздействия удара — проекция сердца на передней грудной стенке.
- Удар попадает в фазу реполяризации желудочков, в частности во время подъема Т-волны до ее пика. В основной популяции данная фаза составляет 1% от сердечного цикла, у спортсменов во время тренировок этот процент увеличивается, а вместе с ним и растет вероятность патологии.
- Энергия удара должна быть достаточной, чтобы вызвать деполяризацию желудочков, которая составляет около 50 джоулей. Она легко достигается, например, брошенным бейсбольным мячом, который летит со скоростью около 60 км/ч. Сила удара в грудь и размер предмета, ударяющего в грудь, обратно пропорциональны частоте фатальных исходов при сommotio сordis. Напротив, жесткость предмета, ударяющего в грудь, прямо связана с возникновением фибрилляции.
Механическая сила, возникающая в результате удара в прекардиальную область, вызывает растяжение мембран клеток миокарда, что активирует селективные К+ каналы (механико-электрическое соединение). Если нужное количество этих каналов находится в уязвимом периоде (фаза реполяризации желудочков), то результатом деполяризации может быть фибрилляция желудочков.
Клиническая картина
В большинстве описанных случаев сommotio сordis происходит в результате низкоинтенсивного непроникающего удара в грудную клетку. Люди, которые были свидетелями данных событий, почти единогласно полагали, что травма грудной клетки была незначительной для возникновения грубых повреждений и не была «пропорциональна» исходу.
В 50 % случаев кардиогенный шок развивается немедленно. В оставшихся случаях существует транзиторный период, когда человек еще находится в сознании. Этот период сопровождается целенаправленными действиями или поведенческими актами (например, подбирание и бросание мяча, крик) перед наступлением финального кардиогенного шока.
При осмотре:
- Отсутствуют сознание, дыхание, пульс
- У некоторых могут наблюдаться большие судорожные припадки
- Контузия грудной клетки и локализованное повреждение на месте воздействия отмечены в прекардиальной зоне приблизительно у одной трети пациентов
В типичных случаях повреждений ребер и грудной клетки не отмечается.
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:
Пациенты, которые пережили эпизод сommotio сordis, за исключением электрокардиограммы, имеют нормальные:
- Лабораторные показатели (отсутствует повышение сердечных ферментов, свидетельствующих о некрозе миокарда),
- Данные визуализации (ЭхоКГ показывает анатомически и функционально нормальное сердце; На ангиографии анатомия сердца и коронарных артерий была нормальной. Не было признаков коронарного ангиоспазма или тромбоза),
- Гистологические результаты (данные большинства аутопсий пациентов, умерших в результате сommotio сordis, показывают практически в каждом случае нормальную морфологию сердца. В большинстве случаев пациенты имели небольшую потертость или ушиб круглой либо овальной формы в прекардиальной области).
Электрокардиография
Наиболее частой находкой на исходной ЭКГ у выживших и умерших была фибрилляция желудочков и асистолия. Эпизод снятия ЭКГ после воздействия является единственным, где присутствует ритм. Пациенты, реанимируемые во время транспортировки в реанимационное отделение, также имеют фибрилляцию желудочков, если им не проводилась электрическая дефибрилляция.
Неотложная помощь
Немедленное начало реанимационных мероприятий (СЛР и как можно ранняя дефибриляция)
Профилактика
Необходимо принять меры по обеспечению успешной реанимации пострадавших commotio cordis, включая подготовку тренеров, персонала и других лиц для оперативного распознавания, уведомления экстренных медицинских служб, а также учреждения сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции
Целесообразно использовать различные (в зависимости от возраста) по жесткости бейсбольные мячи (шайбы) для снижения риска травм и commotio cordis.
