Коленный сустав — самый крупный в организме человека. На долю повреждения связочного аппарата коленного сустава приходится от 25 до 75% от общего числа повреждений суставов. Одним из ведущих стабилизаторов в коленном суставе является передняя крестообразная связка (ПКС). Из всех повреждений коленного сустава от 25 до 60% приходятся на повреждения ПКС.
Наибольшее число пациентов с повреждением ПКС — это люди молодого, работоспособного возраста, преимущественно мужского пола, таким образом, речь идет о травме социально и экономически значимой. Артроскопическая реконструкция ПКС коленного сустава — широко распространенная операция в мировой практике общей травматологии-ортопедии и спортивной травматологии. Однако хороших результатов хирургическое восстановление ПКС достигает лишь в 75—90% случаев. Существует много подходов к определению показаний к оперативному лечению ПКС коленного сустава и выбору хирургической тактики.
Артроскопическая реконструкция является золотым стандартным в лечении данной проблемы уже много лет, но спорным остается вопрос наиболее эффективного забора трансплантата. Наиболее часто используемые аутотрансплантаты для реконструкции ACL - это собственное сухожилие надколенника (с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости — «bone-tendon-bone» -BTB) и аутографт из сухожилий хамстрингов (сухожилия полусухожильной и нежной мышц — STGT).
Некоторые авторы предполагают, что BTB аутотрансплантат является наиболее благоприятным выбором из-за более быстрого процесса врастания трансплантата, статистически более высокой доли пациентов, возвращающихся к уровню физической формы, сопоставимому до травмы, и потенциально более низкого риска разрыва трансплантата.
Однако другие предпочитают STGT-аутотрансплантаты из-за низкой травматичности забора донорского участка, меньшей боли в переднем отделе колена, отсутствия функционального дефицита разгибательного аппарата оленного сустава и меньшего риска остеоартрита.
Несмотря на то, что по-прежнему существуют противоречия в отношении преимуществ и недостатков, очевидно, что наиболее значительным неблагоприятным исходом после реконструкции ACL является разрыв трансплантата и последующая ревизионная операция. Был проведен ряд проспективных исследований, где сравнивались эти 2 варианта аутографтов, которые продемонстрировали сходный риск рецидива.
Наиболее заметными были данные о более чем 40 000 пациентов из скандинавских реестров ACL, в которых исследователи выявили более высокий риск разрыва / ревизии для пациентов, получающих пластику-STGT. Эти данные прямо противоречат тому, что сообщили Xie et al. В своем мета-анализе 2014 года, что ставит новые вопросы о частоте рецидивов после реконструкции ACL.
Цель этого исследования состояла в том, чтобы выполнить современный мета-анализ, включающий высококачественные данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), проспективных сравнительных исследований и национальных реестров в попытке решить вышеупомянутые вопросы. В частности, какой подход к реконструкции ACL (BTB или STGT) имеет более высокий риск травмы трансплантата и / или функциональной недостаточности трансплантата.
Проанализировано 47 613 пациентов из 14 РКИ, 10 проспективных сравнительных исследований и одного национального регистра, включенный в метаанализ. Средний возраст пациентов, перенесших реконструкцию BTB составил 28 ± 3 года, 28 ± 4 года для тех, кто получал STGT-аутотрансплантаты.
Мета-анализ показал, что у пациентов, перенесших первичную реконструкцию аутотрансплантатом из собственной связки надколенника, реже случался разрыв трансплантата и / или ревизионная артроскопия, чем у пациентов, получавших аутотрансплантат из сухожилий хамстрингов.
Среди пациентов, у которых не было разрыва или ревизии трансплантата, не было выявлено различий между двумя типами операций по поводу несостоятельности трансплантата. Никаких различий не было найдено на основании теста KT1000 / 2000 ™ , клинических тестов Pivot-Shift, Лахмана и ПВЯ.
Разрыв трансплантата является тяжелым осложнением после реконструкции ACL, потому что часто приводит к ухудшению субъективных ощущений и функциональных показателей: увеличению люфта при провединии тестов ПВЯ и Лахмана и увеличению частоты тибиофеморального артроза.
Цели этого исследования состояли в том, чтобы использовать статистические возможности мета-анализа для сравнения риска разрыва / ревизии трансплантата и показателей несостоятельности связки. По результатам, обнаружен незначительно повышенный риск разрыва / ревизионной артроскопии в группе STGT-сухожилий по сравнению с группой BTB.
В отечественном исследовании 2015 года кафедры эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ материалом для исследования послужили результаты 86 операций по реконструкции ПКС с использованием в качестве аутотрансплантата сухожилий тонкой и полусухожильной мышц и собственной связки надколенника с костными блоками. Прослежены 86 пациентов (56 мужчин и 30 женщин), которые прошли контрольное обследование через 12 мес после операции.
Все пациенты были разделены на 2 группы: в группу А (46 пациентов) вошли пациенты, которым для реконструкции передней крестообразной связки использовался трансплантат из сухожилий тонкой и полусухожильной мышц, в группу В (40 пациентов) — из средней трети собственной связки надколенника. При использовании аутотрансплантата сухожилия тонкой и полусухожильной мышц фиксация обеспечивалась: на бедренной кости — петлей (ENDOBUTTON), на большеберцовой кости системой BIO-INTRAFIX Tibial. Для фиксации аутотрансплантата собственной связки использовались интерферентные биодеградирующие винты (BioRci, Smith&Nephw). Бедренный канал формировался во всех случаях по транстибиальной технике.
Для оценки состояния сустава до операции и после мы использовали клинические тесты: тест Lachmann как наиболее информативный из клинических тестов и Pivot Shift Тest. Также применялись для оценки результатов лечения пациентов 100-балльная шкала Lysholm (PG. Lindgren, W. Rauschning, 1979), шкалы IKDC 2000, инструментальные методы с использованием артрометра КТ-1000. Всем пациентам выполнялись МРТ и Rg-снимки.
При оценке состояния связочного аппарата в двух группах на дооперативном этапе лечения, по шкале Lysholm были получены следующие средние результаты:
Пациенты обеих групп после хирургического лечения проходили одинаковый курс реабилитации.
В ходе исследования проводилась оценка результатов оперативного лечения пациентов. Методы исследования включали: тест Lachman, по 100-балльной шкале Lysholm, IKDC 2000, инструментальные методы: артрометр КТ-1000, Rg, МРТ-исследования. Контроль данных производился на 3, 6, 9 и 12-м месяце.
При обследовании на дооперационном этапе в обеих группах среднее смещение при обследовании на артрометре составляло около 10 мм. При обследовании с помощью артрометра КТ-1000 через 12 мес были получены примерно одинаковые показатели по обеим группам, где среднее смещение в группе А около 2,9 мм, в группе В — 2,8 мм.
При сравнении обеих групп на наличие болей в зоне забора по методике ВТВ жаловались около 68% пациентов в первые 3 мес после реконструкции. На 6-м месяце после операции сохранение болей при выполнении функциональных проб отметили около 32% . При контрольном обследовании через год боли при интенсивной нагрузке в области забора трансплантата сохранялись у 10% пациентов из группы В. У 80% пациентов контрольной группы В появились признаки пателлофеморального артроза спустя год после оперативного лечения. Также большинство пациентов отмечали появление хруста в области надколенника (55% пациентов из группы В).
При сравнительном анализе полученных результатов не выявились достоверные данные в пользу того или иного метода реконструкции ПКС. Это дает основания сделать вывод, что в случае использования в качестве трансплантата средней порции собственной связки надколенника или тонкой и полусухожильной мышц (ВТВ или STGТ) качество трансплантата находится на достаточно высоком уровне, чтобы обеспечить стабильность коленного сустава.
Успех операции будет гарантирован минимизацией хирургических ошибок и выбором наиболее приемлемой техники реконструкции ПКС исходя из навыков хирурга. Абсолютно все пациенты в данном наблюдении вернулись к своему обычному образу жизни, работе и спорту. Немаловажную роль в этом играет правильно построенный процесс реабилитации после оперативного лечения.
