Как самостоятельная нозологическая форма эта болезнь была впервые описана немецким ортопедом A. Hoffa в 1904 г. (синдром Гоффа-Кастерта, траматический липоартрит). В 1934 году Diamant-Berger и Sikard расширили понятие о болезни Гоффа, включив в неѐ и другие поражения жировой ткани коленного сустава, и предложили термин «липоартрит».
Частота этого заболевания составляет от 13 до 27,8 % среди заболеваний коленного сустава у взрослых и 8-10 % среди всех закрытых повреждений и заболеваний коленного сустава.
У лиц молодого возраста причиной развития заболевания являются травмы коленного сустава, а у пациентов в возрасте от 45 до 65 лет болезнь Гоффа чаще встречается у женщин в пре- и постменопаузальном периоде, что указывает на очевидную связь гиперплазии жировой клетчатки коленного сустава с нарушением гормонального фона.
Анатомия
Жировое тело Гоффа (infrapatellar fat pad - IFP)— интракапсулярная экстрасиновиальная структура, увеличивающая площадь синовиальной поверхности и влияющая на распределение внутрисуставной жидкости. Оно ограничено со всех сторон: спереди — собственной связкой надколенника, кверху и кпереди — нижней поверхностью надколенника, кверху и кзади — хрящом блока бедренной кости, кзади — передней крестообразной связкой и синовиальной оболочкой, книзу — большеберцовой костью и передними рогами менисков, упираясь в глубокую инфрапателлярную сумку.
По строению тело Гоффа похоже на подкожный жир, так как помимо жировых клеток оно содержит каркас из фиброзных тяжей, но с наличием организованных крупных сгущений, именуемых мукозными связками, формирующими инфрапателлярную складку.
Кровоснабжение жировой подушки — диффузное, сосудистой сетью из верхней
и нижней подколенных артерий. Отмечается богатая иннервация структуры ветвями бедренного, общего малоберцового и подкожных нервов, поэтому любые патологические изменения жирового тела могут являться источником
возникновения болей в переднем отделе коленного сустава.
Биомеханика
IFP является динамичной структурой и склонно к изменению своей конфигурации при движениях в коленном суставе, тем самым обеспечивая механическую амортизацию и
облегчая распределение синовиальной жидкости.
Когда колено сгибается, супралатеральная часть жировой подушки свободно расширяется и перемещается кзади. При разгибании, IFP лежит между боковой фасеткой и собственной связкой надколенника. Поэтому наиболее часто симптомы связаны с разгибанием в коленном суставе. Тем не менее, клиника может появиться при сгибании, когда боль провоцируется зажатым IFP между сухожилием надколенника и бедром.
IFP облегчает скольжение между мыщелками бедренной кости и суставной капсулой. Механика коленного сустава может быть изменена, когда в жировой прокладке есть адгезия, которая меняет положение надколенника и собственного сухожилия надколенника. Следовательно, эффективность разгибательного механизма снижается, уменьшая плечо эффективного момента, что предъявляет большие требования к четырехглавой мышце для создания той же силы разгибания колена. .
Диагностика изменений объема и структуры жировой клетчатки важна ввиду взаимосвязи её патологии с болевым синдромом в переднем отделе коленного сустава, а также возможной взаимосвязи с ранним формированием остеоартроза.
Исследования показали, что при болях в переднем отделе колена снижается координация между медиальными и латеральными двигательными единицами квадрицепса. Сообщается о значительно более поздней активации и уменьшенной амплитуде сокращения четырехглавой мышцы во время ходьбы после инъекции тела Гоффа болезненным гипертоническим раствором. Ингибированная жировая подушка приводит к увеличению нагрузки на пателлофеморальный сустав и уменьшению активации четырехглавой мышцы.
Метаболическое влияние
Считается, что IFP является производителем многих медиаторов воспаления. Будучи жировой тканью, IFP в основном секретирует жирные кислоты, которые хорошо известны своими провоспалительными эффектами. Жировая ткань также хранит иммунные клетки, еще один потенциальный источник медиаторов воспаления. Кроме того, исследование показало, что IFP активно секретирует IL-6 и его растворимый рецептор sIL-6R, на относительно более высоких уровнях по сравнению с другими жировыми тканями.
Было обнаружено, что IFP высвобождает мезенхимальные стволовые клетки с повышенной хондрогенной активностью, но это открытие требует дальнейших исследований. Также сообщается, что регуляция высвобождения гликозаминогликана, источника репаративных клеток и высвобождение коллагена, также является функцией IFP.
Механизм
Существуют различные механизмы повреждения жирового тела Гоффа, например, в результате острой травмы коленного сустава в комплексе
с разрывом передней крестообразной связки или разгибательного связочно-сухожильного аппарата. Также возможно хроническое повреждение клетчатки с формированием импинджмент-синдрома, что наиболее часто связано с нарушением геометрии пателло-феморального сочленения.
Наиболее часто в литературе встречается болезнь Гоффа, описанная А. Hoffa в 1904 г., которая возникает в результате острой травмы или хронической микротравматизации жировой подушки и сопровождается кровоизлиянием и асептическим воспалением с возможными повторяющимися растяжения-
ми или деформациями. Жировая клетчатка гипертрофируется и ущемляется
в тибио-феморальном сочленении, что приводит к дальнейшему воспалению, депонированию фибрина, гемосидерина, проникновению макрофагов внутрь клетчатки и дегенерации липоцитов. В хронической фазе происходит фибробластическая реакция клеток с формированием фиброза, который в редких случаях может трансформироваться в участки фиброзного хряща и обызвествления.
Однако можно выделить еще три патологических состояния жирового тела,
имеющих аналогичную этиологию, закономерный патогенез и схожие морфологические изменения. К ним относятся синдром инфрапателляр-
ной складки, синдром отрыва инфрапателлярной складки и импинджмент-синдром верхнелатерального отдела жировой клетчатки.
Классификация
Выделяется 3 типа болезни, в зависимости от сроков проблемы и морфологии жирового тела.
При острых поражениях (тип 1) воспаленные и контузионные ворсинчатые разрастания жировой подушки покрывают почти полностью передние рога менисков. Кровеносные сосуды полнокровны, и имеются признаки кровоизлияния. Эти изменения коррелируют с недавней травмой (4 месяца).
При хронических поражениях без фиброза (тип 2 - подострый) жировая подушка увеличена, но менее отечна. Часто отмечается «легкая вмятина» в хряще мыщелка бедра в соответствующей области.
При хронических поражениях с фиброзом (тип 3 — хронический), жировая подушка Гоффа гораздо более твердая и фиброзная, и иногда имеются участки хрящевой или кальцинозной дегенерации.
Симптомы
Клиника данного заболевания характерна и зависит от давности заболевания. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на боли с обеих сторон собственной связки надколенника, усиливающиеся при пальпации коленного сустава, отмечается синовит коленного сустава, ограничение разгибания в коленном суставе, псевдоблокады коленного сустава, которые самопроизвольно устраняются. При хроническом заболевании наблюдается тенденция к ограничению сгибания в суставе и атрофии четырѐхглавой мышцы бедра.
Видимая и ощутимая переднелатеральная масса жировой подушки (стрелки) у мужчины 42 лет с травмой в анамнезе и болью в переднем отделе колена и ограничением сгибания-разгибания в суставе.
Диагностика
Hoffa’s test
Воспаленная жировая прокладка часто увеличивается, имеет твердую консистенцию и легко пальпируется. Пальпация жирового тела
Инструментальная диагностика
Нормальная МР-картина.
Клетчатка тела Гоффа в норме имеет четкие ровные контуры, представлена в виде цельного тела без признаков деформации и компримирующего воздействия на окружающие анатомические элементы, без вклинения верхнего и дорзального контуров в полость пателло-феморальной и тибиофеморальной щелей соответственно.
Важным аспектом диагностики состояния жирового тела является оценка его
структуры, а также МР-сигнала, в норме который должен быть однородным и соответствовать жировой ткани (гиперинтенсивный по Т1- и Т2-взвешенным изображениям, гипоинтенсивный при проведении алгоритма жироподавления). Каркас клетчатки состоит из тонких продольно ориентированных линейных участков низкого МР-сигнала на всех
импульсных последовательностях, расположенных в горизонтальной плоскости, собирающихся в дорзальном отделе радиально с формированием
инфрапателлярной складки.
МР-картина болезни Гоффа.
По МРТ структурные изменения «классической» болезни Гоффа можно дифференцировать как разрыв, локальный или диффузный отек, синовиальную пролиферацию и фиброз.
МРТ-картина при болезни Гоффа а – Т2-изображение с жироподавлением; определяется
значительный диффузный отек жировой клетчатки; b — Т1- изображение через 6 мес, формирование хаотично расположенных участков фиброза;
c — протонно-взвешенное изображение с жироподавлениемчерез 6 мес,
формирование патологической синовиальной пролиферации в центральных отделах)
Разрыв определялся как линейная зона высокой интенсивности сигнала, которая не соответствует положению или конфигурации физиологических расщелин. Отек дифференцируется как увеличение интенсивности сигнала в жировой ткани. Синовиальная пролиферация определяется, если разрыв жировой ткани распространен к собственной синовиальной поверхности с формированием узла или распространенного утолщения синовиальной поверхности.
Интраструктурный фиброз рассматривается как участок сниженной интенсивности МР-сигнала, не соответствующий нормальному физиологиче-
скому каркасу (передняя межменисковая связка, мукозные связки, инфрапателлярная складка).
T1-взвешенные и DPFS-взвешенные сагиттальные МРТ-последовательности у 50-летней женщины с болью в переднем отделе колена, которые усиливаются при подъеме и спуске по лестнице. Отечная инфильтрация жировой подушки Хоффы (стрелки) на дегенеративном фоне.
Синдром разрыва инфрапателлярной складки, как правило, образуется вследствие отрыва фиброзного каркаса от места прикрепления к межмыщелковой вырезке бедра, вследствие этого формируется нестабильность и импинджмент жирового тела. На томограммах в сагиттальной плоскости такое патологическое состояние определяется в виде отсутствия
визуализации прикрепления инфрапателлярной складки, ретракции дорзального контура клетчатки и заполнения дефекта внутрисуставным выпотом.
Импинджмент-синдром верхнелатерального отдела жировой клетчатки достаточно распространен. Типичными предпосылками к формированию патологии являются врожденные аномалии строения, такие как высокое стояние надколенника, гипоплазия блока бедра, слабость латерального связочного аппарата, усиленная латерализация большеберцовой
бугристости, гипертрофия верхнелатерального отдела жировой клетчатки.
МРТ-картина при импинджмент-синдроме верхнелатерального отдела жировой клетчатки:
- а — Т1-взвешенное изображение в сагиттальной плоскости; локальные фиброзные изменения на фоне
- гипертрофии (указаны стрелкой); b — протонно-взвешенное изображение с жироподавлением в аксиальной
- плоскости; локальные фиброзные изменения (указаны стрелкой)
Лечение
Основными патогенетическими принципами лечения болезни Гоффа являются устранение блокирования коленного сустава жировыми телами, ликвидация воспаления и снижение активности пролиферации в области крыловидных складок, а также восстановление функции мышц, опорности и двигательного стереотипа.
В «доартроскопический» период предпочтение отдавалось консервативным методам лечения: длительный постельный режим в течение двух – трех недель, иммобилизация коленного сустава (в острый период), лечебная физкультура, направленная на развите гибкости и проприцепции квадрицепса и ягодичных мышцц, коррекция паттерна походки, физиолечение (криотерапия в остром периоде) и методы, направленные на борьбу с воспалением и синовитом, а так же кинезиотейпинг с целью разгрузки тела Гоффа.
Хирургическое лечение
В настоящее время артроскопическая резекция тела Гоффа является современным методом лечения данной патологии.
Проксимальный крест показывает доступ высокого переднелатерального портала, тогда как дистальный крест показывает доступ стандартного переднелатерального портала
Резекция тела Гоффа выполняется при помощи шейвера под спинно-мозговой анестезией, в условиях временной ишемии оперируемой конечности. Послеоперационное комплексное консервативное лечение включает медикаментозную терапию, физиолечение, ЛФК.
Более чем 90% пациентов после арстроскопического лечения не предъявляют жалоб. В остальных случаях, болевой синдром обусловлен сопутствующей патологией. Рецидивов заболевания, как правило, не отмечается.
Таким образом, болезнь Гоффа является распространенной патологией коленного сустава . Методика комплексного лечения болезни Гоффа, включающая лечебно-диагностическую артроскопию, физиотерапию, ЛФК, позволяет оказать эффективную помощь пациентам с достижением хороших и отличных результатов лечения.
