Заслуживают внимания три теста для локтевого нерва. Два из них являются классическими, а третий - новым.
1. Рефлекс Вартенберга (рис. 314) наблюдается при общих параличах локтя, но он имеет особую ценность для распознавания параличей нерва на нижнем уровне, например на уровне канала Гюйона. Внимание может привлечь постоянное отхождение мизинца от безымянного пальца (черная стрелка). Активное осознанное приближение мизинца к соседнему пальцу (на заднем плане) невозможно.
2. Рефлекс Фромана (рис. 315) обнаруживается, когда пациента просят зажать лист бумаги между большим и указательным пальцами: обычно указательный и большой пальцы образуют кольцо (на заднем плане). В случае локтевой недостаточности зажим становится слабым вследствие паралича мышцы adductor pollicis brevis, иннервируемой глубинной ладонной ветвью локтевого нерва; первая фаланга откидывается в разогнутом положении, и если потянуть бумагу, она выскочит из зажима, чего не происходит, если нерв нормальный.
3. Признак недостаточности локтевого крючка (недавно описанный автором). Обычно, если пациент сильно согнет два последних пальца в ладони, исследователь не сможет распрямить скрюченный мизинец, т.е. добиться пассивного разгибания последней фаланги мизинца пациента. Вот как этот тест проводится, например, на правой руке пациента (рис. 316):
- Исследователь (двурукий) протягивает пациенту мизинец своей правой руки и просит зажать его между своими двумя сильно согнутыми последними пальцами.
- Затем исследователь пытается силой разогнуть последнюю фалангу мизинца пациента с помощью указательного пальца левой руки.
- Обычно эта попытка не удается: два последних скрюченных пальца пациента этому препятствуют.
- В случае локтевого паралича крючок мизинца пациента уступает перед оказываемым на него давлением, и его третья фаланга разгибается (черная стрелка).
Такой же опыт можно провести и с безымянным пальцем, получив тот же результат.
Каков механизм этого расстройства?
Следует напомнить, что управление мышцей flexor digitorum profondus сложное (рис. 317): обе внешние головки (розовые), предназначенные для указательного и среднего пальцев, иннервируются ветвью 2 срединного нерва М, а две внутренние головки, предназначенные для мизинца и безымянного пальца, управляются ветвью 1, которая отделяется от локтевого нерва U ниже локтя.
Этим объясняется избирательный паралич сгибания безымянного пальца и мизинца при локтевом параличе, но это совсем не интересно, так как положительный результат этого теста зависит от уровня разрыва этого нерва:
- если этот разрыв находится в верхней части над точкой а, результат теста положительный;
- если этот разрыв находится в нижней части, в точке b, или под ней, например на уровне канала Гюйона, результат этого теста будет отрицательным, а результат теста по Фроману положительным.
Таков тест, весьма селективный, который легко провести. Он должен проводиться при любом полном неврологическом обследовании верхней конечности. Его можно назвать тестом с пилочкой для ногтей, так как рефлекс был обнаружен у пациентки, которая жаловалась на свою неспособность подпиливать ноготь мизинца: ее палец резко откидывался, разгибаясь, под давлением пилочки.
