Обратите внимание на важность описанных ниже синдромов. С локтевыми болями сталкиваются многие массажисты. Иногда правильнее просто оставить локоть в покое. Поражение нерва по аркадой Фрозе встречается гораздо чаще, чем обычно думается. Тем более, что подавляющее число массажистов, берущихся массировать руки и не подозревают о наличии оной.
КЛИНИКА
При поражении мышцы появляется боль, которая может носить острый характер, в области наружного надмыщелка и наружной поверхности локтя, а также в промежутке между указательным и большим пальцами, при значительной интенсивности боль может появляться также в области задней поверхности предплечья. Обычно пальпируется болезненная точка в области наружного надмыщелка.
Поражение мышцы часто вызывает синдром «теннисного локтя» (синдром супинатора, синдром аркады Фрозе, синдром Томпсона-Коппеля) (см. синдром при описании мышц-разгибателей запястья). При синдроме «теннисного локтя» поражение мышцы часто сочетается с поражением трехглавой мышцы плеча, на уровне дистального конца ее медиальной головки по ее наружному краю, длинным разгибателем пальцев, длинным и коротким лучевых разгибателей запястья и плечелучевой мышцы, а также локтевой мышцы.
Может быть также выявлена сопутствующая патология других мышц, без боли в наружном надмыщелке: плечевая, двуглавая мышца плеча (дистальная треть мышцы) и иногда — длинная ладонная мышца.
Поражение супинатора предплечья наряду с поражением короткого разгибателя предплечья и, редко, фиброзным тяжем капсулы сустава, может вызвать компрессию глубокой ветви лучевого нерва (компрессионная невропатия глубокой (задней) ветки лучевого нерва в подлоктевой области (синдром супинатора, синдром аркады Фрозе, синдром Томпсона-Коппеля) фиброзным верхним краем радиального экстензора запястья (кисти) и ущемление в фиброзной щели супинатора (двигательные волокна к локтевому разгибателю запястья, разгибателю мизинца, разгибателю пальцев, длинной мышце, отводящей большой палец кисти, короткому и длинному разгибателям большого пальца и разгибателю указательного пальца кисти) с ослаблением разгибания кисти и пальцев и, иногда, онемением запястья и дистального отдела предплечья без четких болевых ощущений.
По мнению Travell J. G. et Simons D.G., необходимо четко различать безболезненную слабость в результате прорастания глубокой ветви лучевого нерва опухолью и синдромом «теннисного локтя» с наличием иррадиирующих миофасциальных болей и временами со слабостью, обусловленной компрессией нерва супинатором. Считается, что при поражении сгибателей пальцев может появиться локтевой эпикондилез, а при поражении разгибателей пальцев (а также супинатора предплечья и бицепса) – лучевой эпикондилез.
Компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в верхней трети предплечья. Синдром супинатора, синдром аркады Фрозе, синдром Томпсона-Копелля, синдром «локоть тениста».
Поражение лучевого нерва появляется при выполнении повторных травмирующих движений с сочетанием разгибания предплечья, пронации и ладонного сгибания кисти у спортсменов (теннисисты и др.) или у представителей профессий, связанных с ручным трудом. Компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в верхней трети предплечья. Компрессия лучевого нерва в верхней трети предплечья может возникать при поражении короткого (широкого) разгибателя кисти под фиброзным широким краем мышцы. При таком поражении вначале могут появиться боли в области верхней трети наружной поверхности предплечья и локтя, а также гипотрофия мышц-экстензоров предплечья. Затем присоединяется слабость разгибателей кисти и пальцев. Такая слабость может прогрессировать до паралича и пареза разгибания кисти и пальцев.
ТЕСТ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ
Выполнение: пациент выполняет тыльную флексию кисти, супинацию запястья, активную экстензию пальцев или сочетанные такие движения против сопротивления врача. Оценка результатов исследования: при гипертонусе мышц экстензоров предплечья и супинатора появляется или усиливается боль в области верхней трети наружной поверхности предплечья и локтя.
Тест H. Kopell, W. Thompson. Выполнение: пациент пытается разогнуть согнутый третий палец кисти против сопротивления врача и одновременном выпрямлении руки в локте. Оценка результатов исследования: при гипертонусе лучевого разгибателя кисти появляется или усиливается интенсивная боль в локте и верхней части предплечья.
Синдром супинатора, синдром аркады Фрозе, синдром Томпсона-Копелля. Компрессия задней ветви лучевого нерва может происходить на 2 см ниже локтевого сустава при прохождении через фиброзное кольцо (аркада Фрозе) и последующем мышечном туннеле между поверхностным и глубоким пучками супинатора. Супинатор вместе с нервом оборачивается вокруг лучевой кости при пронации (что натягивает нерв) и разворачивается при супинации предплечья. При синдроме супинатора появляется боль в наружных отделах локтя и по задней поверхности предплечья, при этом чувствительные расстройства не обнаруживаются.
ПАЛЬПАТОРНЫЙ ТЕСТ
Боль провоцируется надавливанием в передненаружной части предплечья, примерно на два поперечника пальца ниже наружного надмыщелка плечевой кости. Для лечения применяют введение глюкортикоидов в указанной точке. Двигательный тест. Боль появляется при выполнении гиперэкстензии в локтевом суставе в сочетании с пронацией предплечья.
СИНДРОМ «ТЕННИСНОГО ЛОКТЯ»
Travell J. G. et Simons D.G. описали синдром с позиций миофасциального поражения. Перерастяжение мышц-разгибателей описано в литературе как синдром «теннисного локтя» или эпикондилит. Все разновидности «теннисного локтя» могут быть объяснены поражением мышц. Шейно-плечевой радикулит может провоцировать поражение мышц, что приводит к мышечному (как основному варианту) проявлению синдрома «теннисного локтя». Суставное воспаление возможно в любом отделе локтевого сустава, но едва ли источником боли служит наружный надмыщелок. Боль в надмыщелке чаще всего бывает вызвана поражением близлежащих мышц и очень редко она имеет нейрогенное происхождение. В сомнительных случаях показано рентгенологическое исследование.
Выделяют 4 разновидности «теннисного локтя»: сухожильно-надкостничную, мышечную, сухожильную и надмыщелковую.
Сухожильно-надкостничная разновидность «теннисного локтя» - частичный отрыв мышцы и ее сухожилий от мест прикреплений, в результате чего образуется болезненный рубец. Сухожильно-надкостничная разновидность имеет симптоматику, сходную с таковой при поражении супинатора или выше наружного надмыщелка. Лечение – иммобилизация сустава и в местном введении гормонов коры надпочечников.
Мышечная разновидность «теннисного локтя» - возникает при поражении длинного лучевого разгибателя запястья и супинатора. Лечение - новокаинизация болезненной точки брюшка мышц.
Сухожильная разновидность «теннисного локтя» - повреждение сухожилия общего разгибателя на уровне головки лучевой кости. Лечение - проведение сеансов массажа мышечных волокон супинатора и сухожилия, а также болезненной точки в зоне прикрепления супинатора.
Надмыщелковая разновидность «теннисного локтя» - выявляется болезненная точка выше наружного надмыщелка у начала длинного лучевого разгибателя запястья или болезненная точка в трехглавой мышце плеча которая вызывает боль у внутреннего надмыщелка. Лечение – выполнение глубокого массажа.
Надмыщелковая боль (часто диагностируемая как «теннисный локоть» или локтевой эпикондилит) в большинстве случаев представляет композиционную боль, которая вызвана поражением супинатора, длинного лучевого разгибателя запястья и разгибателя пальцев. При поражении последних двух мышц больные жалуются на боль, появляющуюся при попытке сжать кисть, отклоненную в локтевую сторону, например во время рукопожатия. Часто боль ощущается в тех случаях, когда движение руки сопровождается супинацией или пронацией, например при заворачивании шурупа отверткой.
Слабость захвата предмета кистью при этих движениях бывает настолько выражена, что предмет может выскользнуть из руки, особенно если кисть отклоняется в локтевую сторону, например выпускание теннисной ракетки или утрата контроля за кистью, когда человек пьет молоко или сок из картонной коробки или подносит ко рту чашку с кофе.
Возможно, что в этих случаях поражение сокращающихся разгибателей, рефлекторно тормозит активность сгибателей пальцев. Возможно, что имеет место автоматическое торможение активности разгибателей, подобно тому, как поражение медиальной широкой мышцы бедра вместо боли вызывает сгибание в коленном суставе.
Слабость захвата кистью тем выраженнее, чем больший предмет больной пытается захватить. В отличие от пациентов с поражением сгибателей пальцев больные с поражением разгибателей запястья свободно пользуются ножницами. Все эти движения вызывают боль в локте — симптом, который часто называют «теннисный локоть».
Миофасциальное поражение прилегающих к локтевому суставу мышц, сопровождаемое болью в латеральном надмыщелке, вероятнее всего, происходит в следующей последовательности: супинатор предплечья, плечелучевая мышца (или плечелучевая мышца, а затем супинатор предплечья), длинный лучевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, трехглавая мышца плеча, локтевая мышца, двуглавая мышца плеча и плечевая мышца.
Многими авторами описаны различные виды хирургических вмешательств у больных с «теннисным локтем»: отсечение лучевого разгибателя запястья в месте его проксимального прикрепления, глубокий разрез до кости в болезненной зоне, рассечение фасции, прикрывающей группу мышц-разгибателей, дистальнее надмыщелка, разделение лучевых разгибателей кисти в месте их общего прикрепления, иссечение сухожильных и околосуставных тканей в болезненной зоне. Общей направленностью всех этих хирургических методов служит освобождение сухожильных разгибателей кисти и пальцев от механической компрессии.
По мнению Travell J. G. et Simons D.G., их поражение обусловлено активностью миофасциальных триггерных точек, локализующихся в мышцах-разгибателях. Эти триггерные точки вызывают постоянное напряжение в зоне их прикрепления к наружному надмыщелку, что является причиной описанных структурных изменений. Инактивация соответствующих триггерных точек представляется более простым способом лечения, нежели хирургическое вмешательство, и нередко приводит к выздоровлению. Синдром «теннисного локтя» также лечился посредством иглоукалывания. Оно должно быть эффективно, если иглы попадают в миофасциальные триггерные точки. Однако инъекция 0,5 % раствора новокаина в эти точки эффективнее и к тому же менее болезненна.
ДИАГНОСТИКА
Супинатор предплечья – Неспецифический тест рукопожатия. Крепкое рукопожатие становится болезненным в связи с сопутствующим поражением мышц-разгибателей запястья и пальцев.
Супинатор предплечья – Пальпация (по Travell J. G. et Simons D.G.). Перкуссия и пальпация наружного надмыщелка. Поколачивание или надавливание на область наружного надмыщелка вызывает острую боль, часто с болью, распространяющуюся в основание большого пальца. При этом движения большого пальца, как правило, неограниченны и безболезненны.
Выявляются болезненные точки:
А. Вблизи прикрепления поверхностного слоя мышцы на вентральной поверхности лучевой кости, несколько кнаружи и дистальнее сухожилия двуглавой мышцы. Для пальпации рука легко сгибается в локте (15—30°), при этом плечелучевая мышца расслабляется и может смещаеться кнаружи, кисть полностью супинируется. В этом положении мышечные уплотнения в толще мышцы располагаются непосредственно над лучевой костью, под кожей, между сухожилием двуглавой мышцы и плечелучевой мышцы. Контуры обеих мышц четко выделяются, если попросить больного согнуть предплечье с напряжением.
Б. В зоне прикрепления мышцы, в месте, где к локтевой кости подходит наружный край суставной капсулы. Выполняется глубокая пальпация под длинным локтевым разгибателем запястья, на 4—5 см, дистальнее наружного надмыщелка и на 1-2 см. дистальнее головки лучевой кости (появление этой второй болезненной точки обычно связано с компрессией глубокой ветви лучевого нерва).
ЛЕЧЕНИЕ
При проведении лечения супинатора предплечья целесообразно выполнить диагностику и в случае необходимости лечение: двуглавой мышцы плеча, плечевой и плечелучевой мышц, лучевого разгибателя запястья, трехглавой мышцы плеча.
Супинатор предплечья – Мобилизация растяжением и постизометричекая релаксация – положение сидя или лежа на спине.
Пациент: сидит или лежит. Рука полностью выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), локоть располагается на подушке или на колене врача, кисть полностью пронирована.
Врач: стоит сбоку. Для лечения в положении сидя врач стоит сзади. Ставит правое колено рядом с левым боком туловища. Одной (правой) рукой фиксирует левый локтевой сустав пациента, другой (левой) рукой производит пронацию предплечья.
Первый вариант захвата. Врач одной рукой фиксирует локоть прижатием медиальным надмыщелком к подушке для предотвращения внутренней ротации плеча, другая рука располагается на тыльной поверхности кисти.
Второй вариант захвата. Врач одной рукой обхватывает предплечье пациента в средней трети, пронируя его, а вторая рука врача фиксирует локтевой сустав.
Мобилизация растяжением
Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения кисти и предплечья.
Постизометрическая релаксация
1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи усиления пронации кисти небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению.
2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается супинировать предплечье, вращая его кнаружи с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с.
3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая амплитуду пронации кисти или предплечья минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы.
4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
Самостоятельная постизометрическая релаксация
Выполняется в положении пациента сидя таким же образом. Для изометрической нагрузки и последующего растягивания мышцы используется давление свободной рукой на тыльную поверхность пораженной руки или тыльную поверхность предплечья.
Примечание: при успешном лечении локоть может разгибаться до положения гиперэкстензии, что не удавалось раньше, и рука может сгибаться без ограничения. Поколачивание в области наружного надмыщелка становится безболезненным. Если после лечения остается болезненность, то следует предполагать поражение рядом расположенных мышцах, чаще всего в локтевой или трехглавой мышцах плеча.
Супинатор предплечья – Супинационно-пронационные упражнения – положение сидя.
Пациент: сидит, рука расположена на подлокотнике или на специальной подставке, кисть удерживает легкую гантель.
Выполнение: пациент выполняет супинацию и пронацию кисти. Примечание: вес гантелей увеличивают по мере укрепления мышцы.
Эти упражнения начинают после уменьшения боли в локте.
