Торсия костной структуры нижних конечностей влияет не только на походку, но и функцию стопы. Клинической интерес, в основном, представляют торсия бедренной кости и торсия лодыжек. Клиническая картина торсии бедра осложняется позиционными (мягкотканными) взаимоотношениями в тазобедренном суставе. В этой статье описываются нормальная торсия костей тазобедренного сустава и расположение бедра по отношению к тазовой кости. Также рассматриваются аномальные торсионные деформации бедра и большеберцовой кости. Влияние данных видов торсии на функцию стопы и походку будут описаны в конце статьи.
Нормальная торсия бедренной кости
У здоровых взрослых, головка и шейка бедренной кости располагаются под углом до 12 градусов по отношению к мыщелкам бедра, как показано на рисунке ниже.
Позиционные взаимоотношения в тазобедренном суставе (углы "версии")
У здоровых взрослых головка и шейка бедра расположены под углом примерно в 12 градусов по отношению к фронтальной плоскости тела. Иными словами, угол наклона головки и шейки бедра измеряется по отношению к задней поверхности таза. Обратите внимание, что ноги смотрят прямо вперед. Межягодичная складка нарисована только в целях ориентации, и без соблюдения анатомической точности. Данный рисунок показывает нормальное бедро, которое правильно "расположено" в вертлужной впадине. Обратите внимание, что угол между головкой и шейкой бедренной кости и мыщелками бедра совпадает с углом между головкой, шейкой и фронтальной плоскостью тела.
Антеверсия это увеличение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела. Антеверсия представляет собой нормальное бедро неправильно расположенное в вертлужной впадине. Результатом этого позиционного положения является наружная ротация нижней конечности.
Ретроверсия это уменьшениеугла,который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела. Ретроверсия представляет собой нормальное бедро неправильно расположенное в вертлужной впадине. Результатом этого позиционного положения является внутренняя ротация нижней конечности.
В трех предыдущих иллюстрациях угловое взаимоотношение между головкой, шейкой бедра и мыщелками бедренной кости (торсия) является нормальным. Эти три иллюстрации показывают положение нормальной бедренной кости по отношению к фронтальной плоскости таза. В последующем описании нарушений торсии бедра, важно понимать, что угол, который головка и шейка бедра образуют с фронтальной плоскостью тела равен 12 градусам. Иными словами, положение головки и шейки по отношению к тазу нормальное, но торсия кости является ненормальной.
Антеторсия это увеличение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра, как показано на рисунке ниже. На рисунке данный угол равен 30 градусам показано. Обратите внимание, что угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела нормальный, и поэтому антеторсия вызывает внутреннюю ротацию бедра.
Ретроторсия это уменьшение угла, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра. На рисунке угол составляет около 8 градусов. Обратите внимание, что угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела нормальный, и поэтому ретроторсия вызывает наружную ротацию бедра.
Для наглядности проиллюстрируем величины нормальной торсии, ретроторсии, и антеторсии.
Помните: когда речь идет о торсии углов, измеряется угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к мыщелкам бедра. Говоря о версии, измеряется угол, который головка и шейка бедра образует по отношению к фронтальной плоскости тела.
Чтобы не путать терминологию и понятия, я предлагаю следующую диаграмму «костыль». Если антеторсия вызывает внутреннюю ротацию конечностей, то ретроторсия приводит к наружной ротации конечности. Если антеторсия вызывает внутреннюю ротацию, то антеверсия (смещение головки и шейки кпереди) вызывает противоположную, т. е. наружную ротацию конечности.
У здоровых взрослых угол торсии равен углу версии. "Торсия" = "Версия" = 12 градусов.
При рождении, торсия бедра и позиция бедра по отношению к фронтальной плоскости тела заметно отличаются от таковых у взрослых людей. Обследование новорожденного должно продемонстрировать ротированную кнаружи конечность под углом примерно на 30 градусов.
Антеторсия = 30 градусов
Антеверсия = 60 градусов
Конечность ротирована кнаружи, так как угол антеверсии на 30 градусов больше, чем угол антеторсии. С рождения до совершеннолетия антеверсия уменьшается с 60 градусов до 12 градусов с разницей в 48 градусов. Таким образом, эффектом этого уменьшения является изменение позиции конечности на 48 градусов, в результате происходит уменьшение наружной ротации конечностей. В то же время, антеторсия снижается с 30 градусов до 12 градусов - разница 18 градусов. Эффект этого снижения антеторсии является уменьшение внутренней ротации конечностей. Эти изменения обычно происходят в первые шесть лет жизни, но могут продолжаться до подросткового возраста.
По статистике, 95% аномальных торсий бедренной кости уменьшается к подростковому возрасту. В период с 6 лет и до подросткового возраста, наличие походки с повернутыми кнутри пальцами вследствие внутренней торсии может указывать на аномалию, которая может не исчезнуть во взрослом периоде или задержку развития конечности. В то время как врачу, возможно, придется ждать подросткового возраста, чтобы убедиться в спонтанной коррекции, подсказку можно найти в семьях родителей ребенка. Наличие схожей походки у взрослого в семье ребенка наводит на мысль об истинной торсионной деформации (которая не исчезнет со временем), в то время как отсутствие данной походки у взрослого в семье ребенка указывает на задержку развития конечности и вероятное спонтанное разрешение.
При рождении торсия (лодыжек) большеберцовой кости равняется 0, но она вскоре развивается с началом ходьбы и нагрузки на ноги. Нормальные значения торсии лодыжек для взрослых от 18 до 23 градусов. Уменьшение этого значения приводит к приведению стоп, в то время увеличение этого значения приводит к отведению стоп при ходьбе.
Клиническая картина
Следующее описание клинической картины разделено на две части. Первая описывает наиболее распространенные реакции стоп, т.е. компенсации сверху вниз, в то время как в последней будут описаны необычные, но интригующие компенсации снизу вверх, которые связаны с внутренней торсией бедренной кости.
При ретроторсии или антеверсии конечность будет ротирована кнаружи и нейтральная ротационная установка в тазобедренном суставе будет смещена кнаружи. Колени и стопы будут развернуты кнаружи и увеличение угла походки можно отметить клинически. При наружной торсии/установке в тазобедренном суставе на стопу воздействует ретроградная пронаторная сила, которую можно легко продемонстрировать. Если вы встанете, значительно отведете ваши стопы, и наклонитесь вперед то (voila!) ваши стопы будут пронированы, иллюстрируя ретроградную пронаторную силу. При антеторсии или ретроверсии конечность будет ротирована кнутри и нейтральная ротационная установка в тазобедренном суставе будет смещена кнутри. Колени и стопы будут развернуты внешне кнутри.
В данной ситуации у пациента есть три варианта: (а) не обращать внимание на ротированную кнутри конечность и приведенные стопы (б) использовать активные сокращения мышц для того чтобы ротировать ногу кнаружи или (в) сокращать короткую малоберцовую мышцу для того чтобы отвести стопу. В неосложненной ситуации, в случае внутренней установки конечности на стопу воздействует ретроградная супинационная сила. (Встаньте, приведите стопы и наклонитесь вперед и (voila!) стопы супинируются). Проблема при походке с приведенными стопами в основном косметическая, а не функциональная, стопы справляются с нагрузкой хорошо.
Походка с повернутыми кнутри пальцами стоп, как правило, неприемлема для взрослых и детей. Родители или ребенок начинают понимать, что походка специфическая и пытаются изменить положение стоп во время ходьбы. Конечность можно развернуть кнаружи сокращением мышц бедра, но это занимает слишком много мышечных усилий. Гораздо проще и эффективнее отводить стопы во время ходьбы посредством сокращения короткой малоберцовой мышцы. Короткая малоберцовая мышца, участвующая в опорную фазу шага, начинает использоваться и в фазу переноса ноги для отведения стопы.
К сожалению получается так, что стопа отводится и пронируется в фазу переноса, отводится и пронируется в течении всей фазы опоры, начиная с опоры на пятку и заканчивая отталкиванием пальцами. Это открытая кинетическая цепочка пронации стопы. Стопа, которая никогда не супинируется, это патологическая стопа, с симптоматикой и подвывихом в суставах. Изнашивание обуви довольно специфично: чрезмерный износ медиальной части пятки и медиальной части подошвы переднего отдела стопы. Обувь быстро приходит в негодность.
Таким образом, при внутренней установке конечностей можно видеть две крайности: ребенок/взрослый с приведением стоп во время ходьбы и ретроградной супинационной силой воздействия на стопу или относительно нормальный угол походки с подвывихом стоп вследствие открытой кинетической цепи сокращения короткой малоберцовой мышцы.
При использовании супинаторов для лечения плоскостопия вследствие внутренней установки конечностей могут возникать косметические проблемы. Контроль пронации стопы посредством обычных супинаторов приводит к приведению стоп. И взрослые, и дети должны быть проинформированы об этом последствии.
Компенсации вверх очень сложны. Как уже упоминалось ранее, компенсации вниз из-за внутренней торсии бедра (антеторсии) вызывает 2 крайности в функции стопы: походка с приведенными стопами (с относительно хорошей функцией стоп) или очень плоские ноги (открытая кинетическая цепь пронации) с относительно нормальным углом походки. Компенсации вверх, как правило, бывают при односторонней внутренней торсии или ассиметричной двусторонней внутренней торсии, т.е. когда одна конечность ротирована больше чем другая.
Рисунок ниже иллюстрирует одностороннюю внутреннюю торсию бедренной кости на правой конечности. На первой иллюстрации показан таз, его плоскость движения (прямо вперед), нормальная левая конечность и внутренняя ротация правой конечности. Правая стопа может быть приведена, или может быть во вторичном подвывихе вследствие открытой кинетической цепи пронации.
На втором рисунке (тот же сценарий - внутренняя торсия только правой конечности) пациент научился выводить вперед противоположное бедро (компенсация вверх). Несмотря на отклонение таза, линия движения тела остается прямой. Обратите внимание, что правая нога параллельна плоскости движения – уменьшается необходимость в компенсации за счет правой стопы. Самое интересное происходит в левой конечности. Теперь левая нога оказывается во внутренней ротации по отношению к плоскости движения, но нормально расположена по отношению к тазу. Обратите внимание, что нога на противоположной от деформации стороне ротирована кнутри (стопа приведена) по отношению к плоскости движения.
Клинически левая стопа может быть приведен и относительно стабильна. Другой крайностью является то, что левая стопа может быть в подвывихе вследствие открытой кинетической цепи пронации (попытка улучшить угол походки). В этом последнем примере можно отметить плоскостопие на стороне противоположной к основной деформации конечности.
Выведение тазобедренного сустава кпереди (компенсация вверх) также будет происходить при двусторонней, но асимметричной внутренней торсии, или, другими словами, когда одна конечность скручена кнутри больше другой. В этих случаях выведение тазобедренного сустава кпереди всегда находится на стороне противоположной основной деформации. Выведение тазобедренного сустава кпереди легко увидеть по походке. Во время контакта пяткой, на данной стороне таз выводится вперед дальше, чем на противоположной стороне.
