По данным систематического обзора и мета-анализа, который был опубликован в журнале JAMA, спинальная манипуляционная терапия (СМТ, мануальная терапия) немного уменьшает боль и улучшает функционирование при острой боли в пояснице при использовании 6-недельного периода наблюдения.
Основной вывод, который делают выполнившие эту работу специалисты из Медицинского центра Управления по делам ветеранов в Западном Лос-Анжелесе, заключается в том, что хотя положительные эффекты мануальной терапии при острой боли в пояснице были статистически значимыми, с клинической точки зрения эта польза в среднем бывает небольшой. Цитируя соответствующий Кохрановский обзор, авторы говорят, что по выраженности полезного действия мануальной терапии примерно соответствует нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).
Боль в спине – это одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью, и хотя бы один раз за свою жизнь с этой проблемой сталкивается примерно 50% человечества. Существует множество способов лечения этого состояния: помимо мануальной терапии, в этом списке также анальгетики, миорелаксанты, специальные упражнения, физиотерапевтические методы, местное тепло.
Тем не менее, ни одному из этих методов не удалось показать свое превосходство над остальными. Более того, в выполненных ранее обзорах по эффективности мануальной терапии при боли в пояснице были получены противоречащие друг другу выводы.
Чтобы обобщить наиболее современную информацию, авторы провели поиск исследований мануальной терапии при острой боли в пояснице с периодом наблюдения 6 недель и менее в четырех различных базах данных. В анализ было включено 26 исследований, которые были опубликованы между январем 2011г. и февралем 2017г. Работы, в которых участвовали пациенты с ишиасом и с хронической болью в пояснице, исключались.
В пятнадцати рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), охватывающих в общей сложности 1711 пациентов, была получена умеренного качества информация в пользу достоверной эффективности мануальной терапии при боли в пояснице (объединенное среднее улучшение по 100 мм визуально-аналоговой шкале боли, −9,95 (95% доверительный интервал, −15,6 - −4,3).
В двенадцати РКИ, в которых участвовал 1381 пациент, была получена информация, качество которой было также расценено как умеренное, в пользу того, что спинальная манипуляция достоверно улучшает функции (объединенная средняя магнитуда эффекта, −0,39; 95% доверительный интервал, −0,71 - −0,07).
Никаких серьезных нежелательных явлений описано не было. Обзор описаний крупных серий случаев показал, что 50-67% пациентов испытывают после мануальной терапии небольшие и временные нежелательные явления, в том числе, усиление боли или мышечной скованности, или головную боль. Авторы делают оговорку, что существует много описаний отдельных случаев существенного вреда здоровью после спинальной манипуляции, но во всех этих сообщениях не рассматривалась причинно-следственная связь, поэтому они не включили их в свой окончательный анализ.
Между исследованиями существовала значительная вариабельность, которую нельзя объяснить типом манипуляции, специализацией врача, качеством исследования или проведением мануальной терапии отдельно или в комбинации с другими методами лечения.
В сопровождающей публикацию обзора редакционной статье обсуждаются противоречия, окружающие мануальную терапию при лечении боли в пояснице. Несмотря на то, что и в данном мета-анализе, и в последних рекомендациях Американской коллегии врачей не было представлено указаний на меньшую эффективность мануальной терапии по сравнению с обычными видами лечения, это направление пока что не очень востребовано большинством врачей.
У этого может быть несколько причин. Во-первых, пока остается неясной биологическая основа действия мануальной терапии при боли в спине. Во-вторых, сохраняется обеспокоенность безопасностью этого вида лечения, поскольку после его использования описаны серьезные нежелательные явления. Тем не менее, даже если допустить, что эти события являются прямым следствием лечения, они очень редки, а, напротив, побочные эффекты НПВП со стороны почек и желудочно-кишечного тракта встречаются часто.
Следует также иметь в виду, что боль в пояснице – одна из наиболее популярных причин, по которым в США назначаются опиоиды, которые ассоциируются с риском передозировки и развития зависимости. Еще одно соображение заключается в том, что пока не очень известно, сколько времени сохраняется эффект спинальной манипуляции, а имеющиеся исследования позволяют предположить уменьшение полезного действия с течением времени.
Наконец, скорее всего, свою роль играют экономические соображения. СМТ требует нескольких визитов, что может оказаться дороже, чем НПВП. В то же время, лечение почечных или желудочно-кишечных побочных эффектов НПВП или злоупотребления рецептурными наркотическими анальгетиками может в конечном итоге обойтись существенно дороже.
Авторы редакционной статьи делают вывод, что, поскольку СМТ обладает такими же показателями эффективности и безопасности, как и у обычного лечения, она может быть вполне адекватным вариантом лечения для некоторых пациентов с неосложненной острой болью в пояснице. Это та область, в которой решение достаточно информированного пациента должно учитываться в не меньшей степени, чем предпочтения врача.
