Нерв является продолжением передних ветвей третьего и четвертого поясничных спинномозговых нервов, спускается по внутреннему краю большой поясничной мышцы, выходит из-под нее на уровне крестцовоподвздошного сочленения и, спускаясь по боковой стенке малого таза, вступает в запирательный канал, образованный сверху лонной костью, снизу мембраной, покрывающей запирательные мышцы.
Здесь он отдает ветвь к наружной запирательной мышце, затем переходит на бедро и делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует гребешковую, тонкую, короткую и длинную приводящие мышцы, задняя большую приводящую мышцу бедра, сумку тазобедренного сустава, надкостницу бедренной кости. Кожные ветви снабжают нижнюю половину внутренней поверхности бедра (рис. 1).
Запирательный нерв может повреждаться под поясничной мышцей (травма позвоночника, гематома, натечник), на уровне крестцововздошного сочленения (сакроилеит, травма, гипермобильность), в малом тазу (опухоль матки, яичников, сигмовидной и прямой кишки, воспалительные инфильтраты, натечник при спондилите), в запирательном канале (грыжа, остеит лонной кости), по выходе из него на верхнемедиальной поверхности бедра (позиционное сдавление, послеоперационный рубец).
Туннельная запирательная невропатия чаще всего связана с компрессией сосудисто-нервного пучка в запирательном канале, в месте выхода из него, ниже на бедре спазмированными приводящими мышцами; реже возникает высокое сдавление в области, измененной большой поясничной мышцы. Нарушения двигательного стереотипа с деформацией позвоночника, таза и рефлекторными мышечно-дистоническими и нейродистрофическими изменениями в фиброзных, мышечных и костных тканях по пути следования нерва лежат в основе компрессионно-ишемического поражения запирательного нерва.
Клиническая картина характеризуется болью в медиальных отделах бедра на 2 см ниже паховой складки, которая иррадирует книзу по внутренней поверхности бедра и вверх в промежность, прямую кишку, в область тазобедренного сустава. Боль усиливается при отведении ноги в сторону, в сидячем положении. Локальная и отраженная боль, парестезии воспроизводятся при пальпации нерва у выхода из запирательного канала.
Объективные инструментальные, электрофизиологические исследования обнаруживают вторичные нейродистрофические изменения в запирательных мышцах, мышце, поднимающей задний проход; рентгенологически выявляются дистрофические изменения в крестцово-подвздошном и лонном сочленении, в тазобедренном суставе. Определяются гипотрофия, слабость приводящих мышц бедра; при ходьбе нога совершает циркумдуцирующее движение.
Однако двигательный дефект наступает редко (после нескольких лет заболевания), чаще преобладают симптомы раздражения в виде приступообразных спазмов приводящих мышц или отмечается их постоянное тоническое напряжение с приводящей сгибательной контрактурой бедра, нарушающей походку. Расстройства чувствительности чаще ограничиваются участком в нижней трети внутренней поверхности бедра.
Рис. 1. Основные туннельные синдромы ноги:
А - передняя поверхность бедра: 1 - невропатия латерального кожного нерва 6едра (парестетическая мералгия Бернгардта - Рота); 2 - невропатия бедренного нерва, 20 - невропатия главного ствола подкожного нерва; 26 - невропатия поднадколенниковой ветви подкожного нерва; 2в - невропатия нисходящей ветви подкожного нерва; 3 - невропатия внутреннего кожного нерва голени; 4 - невропатия запирательного нерва;
Б - задняя поверхность бедра и голени: 1 - невропатия седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы); 10 - сдавление седалищного нерва на уровне ягодичной складки; 16 - сдавление седалищного нерва под длинной головкой двуглавой мышцы; 22подколенный синдром (сдавление большеберцового и малоберцового нервов, подколенных сосудов); 3, 3а - невропатия икроножного нерва и его ветвей;
В - наружная поверхность голени и стопы: 1 - невропатия общего малоберцового нерва (сдавление в подколенной ямке); 2 - туннельный синдром малоберцового нерва (сдавление на уровне шейки малоберцовой кости); 2а - невропатия поверхностного малоберцового нерва; 26 - невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва; 3. За - невропатия икроножного нерва и его ветвей;
Г - задняя поверхность голени, подошвенная поверхность стопы: 1 - невропатия большеберцового нерва (сдавление в подколенной ямке); 2, 2а - синдром тарзального канала; 3 - невропатия медиальных пяточных ветвей (кальканодиния); 4 - невропатия внутреннего подошвенного нерва; 5 - подошвенная невропатия общих пальцевых нервов (мортоновская невралгия);
Д - передняя поверхность голени, тыльная поверхность стопы: 1 - невропатия кожной ветви поверхностного малоберцового нерва; 1а - невропатия срединного кожного нерва тыла стопы;
16 - невропатия промежуточного кожного нерва тыла стопы; 2 - невропатия глубокого малоберцового нерва (синдром переднего гибиального пространства): 2а - синдром переднего тарзального канала.
