Сегментарная нестабильность - понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на клинических, рентгенологических данных и биомеханических характеристиках.
Сегментарная нестабильность позвоночника (нестабильность позвононково-двигательного сегмента [ПДС]) - клинико-рентгенологическое понятие [которое следует отличать от гипермобильности], при котором одной из возможных причин болевого синдрома служит патологический (обычно увеличенный) паттерн движений в ПДС с трансляционным компонентом (от лат. translatio - перенос, перемещение).
В 1962 г. на конференции Ассоциации ортопедов в Сан-Франциско были даны определения гипермобильности (увеличенные по амплитуде движения, без клинической симптоматики) и нестабильности с соответствующими клиническими симптомами, что очень важно с практической точки зрения, ведь не всегда сегментарное патологическое движение является причиной боли.
Дегенеративное поражение диска является одной из главных причин нестабильности ПДС. Однако нарушение стабильности, безусловно, проявляется несостоятельностью всех структур ПДС, но выделить ведущий или первичный компонент не всегда возможно.
В настоящий момент в отечественной медицинской литературе наиболее полным является определение нестабильности, включающее три существенных компонента:
- биомеханический субстрат нестабильности - утрату способности ПДС обеспечивать физиологические перемещения позвонков относительно друг друга;
- нарушение физиологических смещений позвонков относительно друг друга;
- наличие типичного симптомокомплекса, основным элементом которого является зависимость интенсивности боли от нагрузки.
Итоговое определение следующее: нестабильность позвоночника представляет собой возникающее по разным причинам патологическое состояние, ведущий признак которого - недостаточность несущей способности позвоночника, которая проявляется под действием нагрузок избыточной деформацией, патологическими перемещениями или нарастающим разрушением элементов ПДС.
Н.И. Хвисюк с соавт. (1977) на основании анализа материала, включающего данные лечения нескольких сотен больных с различными вариантами нестабильности, выделили основной симптомокомплекс нестабильности, заключающийся в отчетливой зависимости интенсивности болевого синдрома от вертикальной нагрузки на позвоночник.
Он проявляется в возникновении и усилении болей тотчас после перехода пациента в вертикальное положение или через 15 - 20 минут, при этом больной вынужден лечь или разгрузить позвоночник; боли исчезают или значительно уменьшаются в горизонтальном положении и при внешней иммобилизации; боли локализуются в поясничной области, иррадиируют в одну или обе нижние конечности, нередко сопровождаются парастезиями, анталгическим сколиозом, гипертонусом мышц спины, которые также исчезают в горизонтальном положении.
При этом на рентгенограммах определяют сужение межтелового промежутка, асимметричное снижение высоты дискового пространства при функциональной рентгенографии, нарушение сагиттального профиля, трансляцию (смещение), ретро-, антелистез.
Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений (гипермобильность [ГМ]), либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений (аномальная подвижность [АП]). Показателем нестабильности позвоночника является ГМ (и/или ПП) позвонков. ГМ (и/или АП) позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие.
ГМ (и/или АП) может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью. У нестабильности имеются характерные признаки: во-первых, нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных; позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками; во-вторых, нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения; в-третьих, нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника; нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений.
Нестабильности ПДС [пояснично-крестцового отдела позвоночника] отводится значимая роль в этиологии возникновения боли в спине. По данным некоторых авторов, более 30 % болей связаны с этой причиной. В 80-х гг. прошлого века нестабильность представлялась главным причинным аспектом боли в пояснице, возникновение которой пытались объяснить с позиции биомеханики ПДС.
Однако клинически четко диагностировать данное состояние затруднительно, и утверждение о прямой взаимосвязи боли и гиперподвижности ПДС чрезвычайно спорно. Если выявлены нарушения мобильности ПДС, это говорит о его дисфункции, страдании, но не обязательно именно этот факт является причиной боли в пояснице у пациента.{banner_st-d-2}
Panjabi M. et al. ( 2006), например, связал хроническую боль в пояснице с микротравматизацией связок, ведущей к дисфункции мышц. Другие авторы отмечали, что длительно существующее напряжение мышц спины в большей степени обусловливает формирование болевого синдрома при нестабильности, чем увеличенная амплитуда межсегментарной подвижности.
В работах последних лет о взаимосвязи нестабильности и клинической симптоматики говорят уже более осторожно: нестабильность потенциально может быть причиной боли в пояснице, особенно ротационная. На основании биомеханических исследований делается предположение, что не увеличенная амплитуда движений, а концентрация напряжений в задних отделах фиброзного кольца как следствие патологического паттерна движений в сегменте при дегенерации межпозвонкового диска является причиной боли в спине.
В клинической практике в большинстве случаев нестабильность диагностируют по функциональным рентгенограммам («флексии - экстензии» - трансляция более 5 - 6 мм), однако техника выполнения этого исследования не стандартизирована и имеет ограничения по воспроизводимости, а диагностические критерии и рентгенологические признаки нестабильности остаются [!!!] спорными, допускающими ошибки измерения (к радиологическим признакам нестабильности можно отнести сегментарную сагиттальную, фронтальную ангуляционную [от лат. «angle» - угол] и/или трансляционную гипермобильность).
Функциональная рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает большей чувствительностью для выявления аномальной подвижности ПДС. Если говорить о конкретных видах нестабильности, например ротационной, то ее практически невозможно оценить по функциональным рентгенограммам, и только с помощью методики трехплоскостной КТ можно получить значимые данные.
МРТ позволяет оценить состояние мягких тканей, изменения в которых также влияют на патологическое движение в ПДС. Но при этом нет единого признака или сочетания признаков, которые были бы специфичны и четко определяли состояние «нормальный» и «нестабильный» сегмент, поэтому чрезвычайно актуальным остается вопрос о разработке алгоритма, перечня дополнительных методов исследований, необходимых и достаточных для диагностики нестабильности.
Следует отметить, что показатели стабильности не постоянны для различных сегментов и различных организмов, например, для молодого и пожилого человека показатели смещений при движении стабильного ПДС будут значительно различаться. Интересно учесть еще один биологический фактор.
В проприоцептивной системе происходят возрастные изменения, и это может приводить к тому, что аномальное по амплитуде движение регистрируется как ноцептивный импульс. Таким образом, нестабильность может определяться не только амплитудой движения ПДС, но и вариантностью оценки нервной системой этого движения, которая, в свою очередь, может модифицироваться корой головного мозга, создавая взаимосвязь между биомеханическим и психологическим аспектами оценки нестабильности.
Как весомый признак, отражающий наличие сегментарной нестабильности рассматривают спондилоартрит. Pitkannen et al. (2002) определили его как предиктор передней и задней трансляционной нестабильности. При этом в 20 % случаев спондилоартрит предшествует остальным радиологическим признакам сегментарной двигательной дисфукции. Как признак сегментарной нестабильности ряд авторов рассматривает морфологические изменения красного костного мозга тел смежных позвонков, которые описаны Modic et al. (1988).
Также к радиологическим признакам нестабильности можно отнести вакуум-феномен, тракционные шпоры, «черный» диск, изменения замыкательных пластинок тел смежных позвонков, изменения дугоотростчатых (фасеточных) суставов, трехплоскостную деформацию ПДС, дегенеративный спондилолистез, сколиоз de novo, центральный стеноз позвоночного канала, дегенерацию фасеточных суставов.
Только сочетание нескольких методик комплексной объективной оценки обеспечит достаточное количество данных для точной диагностики нестабильности (выявление объективных диагностических критериев и клинически значимых симптомов труднодостижимо вследствие мультифакторности нестабильности; на практике очень трудно применить прямую нагрузку к структурам позвоночника, чтобы непосредственно измерить степень мобильности ПДС).
Возможно, разработка стандартов применения внешней нагрузки или амплитуды движений для оценки степени смещения структур на рентгенограммах, создание алгоритма для клинико-рентгенологической диагностики сегментарной нестабильности будет полезным для практического врача.
Поскольку все составляющие причины и механизмы механической боли в спине пока не определены, оптимальный метод ее лечения, несмотря на более чем 100-летнюю историю этого вопроса, дискутабелен. С практической точки зрения важно диагностировать тип нестабильности и классифицировать ее по характеру смещения, чтобы с учетом распределения биомеханических нагрузок в сегменте решить вопрос о необходимости стабилизации и применить ее определенный вид.
Frymoyer и Krag (1986), основываясь на знаниях закономерностей течения дегенеративного процесса и биомеханических свойств ПДС, выделили следующие типы нестабильности: ротационную, трансляционную, ретролистез, постхирургическую. Авторы считают, что антиторсионную фиксацию фасеток нужно применять при ротационной нестабильности, межтеловую стабилизацию - при трансляционной, спондилодез в положении флексии - при ретролистезе. Однако утверждения имеют характер рекомендаций, не доказанных в соответствующих исследованиях.
