Основные признаки
- В анамнезе — появление боли и припухлости после заметного на слух щелчка или треска в коленном суставе.
- Нестабильность коленного сустава или чувство «провала» в суставе.
- Гипермобильность в переднем отделе сустава и быстро нарастающий гемартроз.
- Обычный механизм травмы — скручивание опорной ноги в коленном суставе.
- Самая частая причина реконструктивных операций на связках коленного сустава.
Профилактика
Профилактика разрывов передней крестообразной связки — предмет многочисленных исследований. В основном в исследования включают спортсменок, так как у женщин чаще возникают разрывы данной связки. В качестве профилактики предлагают укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.
Клиническая картина
На повреждение передней крестообразной связки указывает травма коленного сустава, вызвавшая сильные отек и боль. У многих больных в дальнейшем по возвращении к спортивным занятиям возникает нестабильность сустава.
Анамнез и жалобы
Прежде всего необходимо выяснить механизм травмы. Это может навести на мысль о сопутствующих повреждениях связочного аппарата. Механизмы травмы передней крестообразной связки разнообразны, но некоторые из них встречаются особенно часто. Самый распространенный бесконтактный механизм — это разворот голени при резком торможении во время бега, быстрого рывка или прыжка. Контактные механизмы включают переразгибание колена или прямой удар по нему в направлении снаружи внутрь.
При разрыве передней крестообразной связки больной часто слышит треск, однако это неспецифический признак, который бывает и при разрывах других связок. В дальнейшем нередко возникает нестабильность коленного сустава или ощущение «провала» в нем. В первые 4—12 ч после травмы обычно возникает значительная припухлость коленного сустава в связи с гемартрозом.
Физикальное исследование
При тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать и без дополнительных методов. Полное обследование коленного сустава необходимо для обнаружения сопутствующих травм. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить больного с техникой осмотра.
Для выявления слабости связок переднего отдела коленного сустава лучше всего подходит проба Лахмана. Пробу проводят при согнутом под углом 20—30° колене. Врач надавливает на голень больного спереди, одновременно стабилизируя верхнюю часть бедра. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Ослабление связочного аппарата разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой. Первой степени соответствует увеличение смещения на 1—5 мм, второй — на 6—10 мм, третьей — более чем на 10 мм.
Подвижность голени оценивают также с помощью симптома переднего выдвижного ящика: колено сгибают под прямым углом и пытаются сместить верхнюю часть голени вперед. Эта проба менее чувствительна, чем проба Лахмана. При обследовании сразу после травмы важно не упустить время и провести осмотр до того, как разовьется отек и больной начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врача. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав из сустава геморрагическое отделяемое.
Лучевая диагностика
Для исключения переломов выполняют рентгенографию коленного сустава в стандартных проекциях. Перелом Сегона представляет собой отрывной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. У детей и подростков на рентгенограммах виден также отрывной перелом в месте прикрепления передней крестообразной связки. Следующий по ценности метод для обнаружения сопутствующих травм — МРТ. Точность ее для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% или более, но обычно использование МРТ излишне. В 80% случаев обнаруживают также поднадкостничные гематомы в области наружного мыщелка бедренной кости и наружной части большеберцовой кости.
Проба латеральной смены точки опоры
Для выявления ротационной нестабильности коленного сустава выполняют пробу на смену точки опоры. В основе смены точки опоры лежит подвывих наружной суставной поверхности большеберцовой кости при разгибании и вправление вывиха при сгибании коленного сустава. Проще всего этого добиться, если сгибать коленный сустав из полностью разогнутого положения, надавливая на голень снаружи и поворачивая ее внутрь. Вправление подвывиха происходит при сгибании на 30°. При травме большеберцовой связки и некоторых разрывах менисков проба может быть ложноотрицательной.
Пробу на смену точки опоры считают одной из самых эффективных для оценки стабильности коленного сустава при разрыве передней крестообразной связки. Точность пробы можно увеличить, если проводить обследование под анестезией. Это может быть полезно при осмотре больных с невыясненным анамнезом или при сомнительных результатах предыдущего осмотра.
Гониометрия
Инструментальное исследование гипермобильности сустава дополняет клинический осмотр и дает объективные данные для сравнения. Чаще всего используют гониометр КТ-1000 (MEDmetric, Сан Диего, Калифорния), оказывающий давление со стандартизованной силой для определения переднего смещения голени при согнутом на 20—30° коленном суставе, аналогично пробе Лахмана.
Лечение
Консервативное лечение
При изолированном повреждении передней крестообразной связки следует сохранять подвижность коленного сустава и укреплять его мышцы. Нежелательны только движения, усугубляющие нестабильность сустава. Их можно вводить постепенно после восстановления амплитуды движений и силы мышц — это дает возможность определить уровень активности, который не приводит к нестабильности.
Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у больных, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56—89% больных, получавших консервативное лечение. Сохраняющаяся нестабильность увеличивает риск травмы менисков и хрящевой выстилки сустава. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт составляет не более 20%.
Хирургическое лечение
Решение о хирургическом вмешательстве принимают, учитывая интенсивность предстоящей нагрузки, возраст, сопутствующие дегенеративные изменения, а также объективные и субъективные признаки нестабильности коленного сустава. Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человеке объективными и субъективными признаками нестабильности, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. Напротив, для больных постарше, с дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на нестабильность сустава больше подходят консервативное лечение и ЛФК.
Еще при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов. Начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Сегодня наиболее широко используются проверенные временем аутотрансплантаты кость—сухожилие надколенника—кость и сухожилие полусухожильной или тонкой мышцы, а также кость—сухожилие надколенника—кость и аллотрансплантат. Эффективность данных способов доказана как в экспериментальных, так и в клинических условиях.
Восстановленная передняя крестообразная связка в идеале должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Проблему прочности решает выбор материала для пластики, и первостепенным становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях. Отверстие канала в большеберцовой кости располагают на равном расстоянии от фрагментов передней крестообразной связки, спереди от начала задней крестообразной связки и чуть меди-альнее центра м ежм ы шел ко вой ямки.
Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и фиксировать его. Натяжение трансплантата определяет его функциональность: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый — может порваться или ограничить амплитуду суставных движений. Фиксировать трансплантат можно несколькими способами. Основной метод состоит во введении в костные каналы винтов, нарезка которых захватывает трансплантат. Кроме того, закрепить трансплантат можно швами с дополнительными фиксирующими элементами, располагаемыми снаружи канала.
Осложнения
Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава. Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° за неделю.
Кроме того, важно сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое нередкое осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава. Происхождение этой боли не совсем ясно, но предполагают, что главную роль здесь играет забор трансплантата из сухожилия надколенника. Менее частые осложнения (реже 1%) включают перелом надколенника, разрыв связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы в зависимости от места забора трансплантата.
Прогноз и возвращение к спорту
Цель восстановления передней крестообразной связки — как можно быстрее вернуть больного к желаемому уровню физической активности и избежать осложнений. Совершенствование хирургической техники и методов реабилитации привело к тому, что более 90% больных продолжают заниматься спортом и полностью удовлетворены результатами лечения. Средний срок реабилитации составляет 4—6 мес, но некоторые профессиональные спортсмены с успехом приступают к соревнованиям и через 3 мес.
Критерии допуска к спортивным занятиям могут отличаться, но всегда ориентируются в той или иной мере на результаты функциональных проб, ощущения больного и данные осмотра. Наиболее общепринятые критерии следующие: восстановление амплитуды движений, увеличение смещаемости голени (поданным гониометрии) не более чем на 2—3 мм по сравнению со здоровой ногой, сила четырехглавой мышцы не менее 85% от нормы, восстановление силы задней группы мышц бедра, все функциональные показатели составляют не менее 85% нормы.
