«Трагедия в Марафоне. Молодой солдат-афинянин по имени Фиддипид умер после забега на длинные дистанции. Сенат отдал распоряжение провести расследование, выяснить причины смерти и определить виновных…»
Афинская газета, 490 г. до н.э.
Трагические случаи внезапной смерти спортсменов привлекают значительное внимание СМИ и общественности. Несмотря на то, что распространенность данной проблемы относительно мала, мы рассматриваем ситуацию, когда гибнет молодой здоровый человек. У многих еще остаются в памяти смерти хоккеиста Алексея Черепанова и биатлонистки Алины Якимкиной, потрясшие своей неожиданностью и трагичностью.
Под внезапной смертью в спорте понимают смерть, наступившую непосредственно во время физических нагрузок, а также в течение суток после появления первых симптомов, заставивших спортсмена прекратить спортивную деятельность. Частота случаев составляет порядка 0,7 – 3,0 на 100 тыс. человек в год для молодых спортсменов (≤35 лет). Прослеживается тенденция ежегодного увеличения числа смертей на 6%. Показатели указывают на значительное доминирование мужской смертности над женской (соотношение доходит до 10:1).
93% всех случаев составляет внезапная сердечная смерть. Наиболее опасным видом спорта является футбол, на его долю приходится более 30% случаев внезапной смерти. На втором месте находится баскетбол, третье и четвертое место занимают велоспорт и контактные виды спорта соответственно.
Большие и длительные нагрузки в футболе наиболее предрасполагают к гипертрофии миокарда, а нешуточные по своей силе эмоции являются аритмогенным фактором. В баскетболе помимо всего вышесказанного немалую роль играют физические данные, такие как высокий рост и длинные конечности, что в конечном итоге приводит к сосредоточению юношей и девушек «марфаноподобного» типа. Причиной внезапной смерти в контактных видах спорта чаще всего является commotio cordis (сотрясение сердца) — фибрилляция желудочков, вызванная ударом в область проекции сердца на грудную клетку.
Физическая активность обеспечивает перегрузку сердечно-сосудистой системы, которая у пациентов, страдающих сердечными заболеваниями, может вызывать ухудшение состояния и повысить риск внезапной сердечной смерти. Наиболее частыми причинами являются: гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), врожденные аномалии коронарных артерий, недифференцированная гипертрофия ЛЖ, аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка, клапанные пороки. Среди спортсменов старше 35 лет на первое место выходит атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
Согласно B. J. Maron, гипертрофическая кардиомиопатия у спортсменов — это гипертрофия миокарда с толщиной стенок ЛЖ более 13 мм, симметричная, без нарушения путей оттока, с возможностью обратного развития после прекращения занятий спортом. Следует отметить, что вопреки распространенному ранее мнению, гипертрофия не является признаком тренированности и встречается достаточно редко (в среднем 2%).
За высокую работоспособность спортсмена ответственна дилатация ЛЖ, которая определяет сердечный выброс и обеспечивает оптимальный объем кровотока. На данный момент доказана генетическая предрасположенность ГКМП. Генотип DD гена АПФ служит триггерным фактором роста кардиомиоцитов и ассоциирован с более высоким индексом массы миокарда ЛЖ, снижением диастолической функции ЛЖ. Экспрессия данного гена увеличивается под влиянием окислительного стресса, вызванного накоплением свободных радикалов из-за повышенного потребления кислорода во время физических нагрузок.
Среди врожденных аномалий строения коронарных артерий особого внимания заслуживают те ситуации, когда обе коронарные артерии отходят от правого, либо от левого синуса Вальсальвы. Чаще всего данный порок протекает в скрытой форме, однако при определенных условиях может стать причиной внезапной ишемической остановки сердца у молодых атлетов. Аномальный коронарный сосуд отходит от аорты под острым углом к ее стенке. При расширении корня аорты вызванного физической нагрузкой происходит уменьшение просвета коронарной артерии, ведущее к смертельной ишемии.
Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка — наследственное заболевание миокарда, характеризующееся фиброзно-жировым изменением стенки правого желудочка. Высокая физическая активность может значительно увеличить нагрузку на ПЖ и вызвать увеличение его полости, которое, в свою очередь, может вызвать желудочковую аритмию в результате напряжения пораженной мускулатуры правого желудочка.
Наибольших успехов в снижении количества случаев внезапной сердечной смерти у спортсменов добилась Италия, чей опыт впоследствии лег в основу Лозаннских рекомендаций Международного олимпийского комитета. Согласно данным рекомендациям необходимо перед каждыми крупными соревнованиями и не реже 1 раза в 2 года проводить скрининговое обследование, включающее в себя проведение ЭКГ в 12 отведениях, а также учет данных анамнеза и физического осмотра. При необходимости перечень диагностических процедур расширяется до трансторакальной ЭХО-КГ, нагрузочных проб и холтеровского ЭКГ-мониторирования.
