Предварительные меры
В идеале ведение сотрясения головного мозга у спортсменов должно начинаться с предварительного нейропсихологического тестирования группы риска. Понятие «контактный вид спорта» трактуют по-разному, но обычно к контактным видам спорта относят футбол (в том числе американский), регби и хоккей на льду. К видам спорта с высоким риском сотрясения головного мозга относятся также борьба, хоккей на траве и баскетбол.
Однако черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга возможна даже в тех видах спорта, где, казалось бы, контакт между спортсменами исключен. Подтверждены случаи сотрясения, и иногда тяжелого, в черлидинге (у членов группы поддержки), плавании и прыжках в воду.
Исходное тестирование может также включать оценку состояния спортсмена с помощью шкалы симптомов сотрясения головного мозга, чтобы проверить, беспокоят ли спортсмена в отсутствие травмы такие симптомы, как головная боль или нарушения внимания. Исходное тестирование обычно проводится тренером или другим командным персоналом. Результаты исходного тестирования будут служить критерием оценки состояния спортсмена во все время его участия в соревнованиях этого уровня (школьных, университетских, профессиональных).
Полезно также перед началом сезона побеседовать со спортсменами о сотрясении головного мозга при занятиях спортом: о характерных признаках сотрясения, их вариабельности, а также важности немедленного обращения к медицинскому работнику на боковой линии даже при подозрении на сотрясение. Кроме того, либо в беседе, либо с помощью наглядных пособий необходимо рассеять расхожие вымыслы о сотрясении головного мозга, например о том, что сотрясения нет, если нет потери сознания. Детские или юношеские спортивные организации должны к тому же уделять внимание обучению родителей и опекунов.
Ведение острого периода сотрясения
Неотложная помощь при сотрясении головного мозга начинается с оценки тяжести травмы. Как и при любом серьезном повреждении, на первый план выходит вопрос о сохранности сознания, проходимости дыхательных путей, состоянии дыхания и кровообращения (словом, основные реанимационные мероприятия). Находящийся на стадионе медицинский персонал должен иметь план действий на случай, если потребуется эвакуация спортсмена с тяжелой травмой головы или шеи. С этим планом должен быть хорошо знаком весь персонал, план должен быть четко сформулирован и тщательно отработан.
При подозрении на сотрясение без сопутствующих повреждений головного мозга спортсмен должен пройти первичное обследование у боковой линии поля (например, с помощью шкалы и вопросов, разработанных специалистами Питтсбургского университета) для выявления когнитивных нарушений или других симптомов сотрясения. Во время обследования врач должен зафиксировать наличие и продолжительность потери сознания, амнезию и оглушенность, а также любые другие симптомы сотрясения.
Обследование у боковой линии должно быть проведено, даже если спортсмен уверяет, что чувствует себя хорошо. Любое явное неврологическое или когнитивное нарушение, единственная жалоба или какой-либо симптом сотрясения головного мозга (например, головная боль, оглушенность, нарушение равновесия, личностные изменения), выявленные во время обследования, должны рассматриваться как противопоказание к возвращению спортсмена на поле и основание для более детального обследования.
Очень важна повторная оценка состояния спортсмена до окончания соревнования, поскольку последствия сотрясения могут проявляться не сразу или нарастать. Если при повторных обследованиях отмечается исчезновение всех жалоб и симптомов (обычно в течение 15 минут), в том числе при физической нагрузке, допускается возвращение спортсмена на поле в тот же день. Однако у молодых спортсменов, прежде чем принять такое решение, необходимо тщательно взвесить опасность последствий. Обычно практика раннего возвращения не распространяется на молодых спортсменов, прежде всего на школьников.
Ведение подострого периода сотрясения
Согласно действующим на сегодня правилам, готовность спортсмена выйти на поле определяется тремя условиями. Прежде всего врач должен убедиться в отсутствии симптомов в покое и при физической нагрузке, исключающей столкновения с другими спортсменами. Постепенно физическую нагрузку наращивают, пока не убедятся, что и при интенсивной бесконтактной нагрузке, и при специфичных для данного вида спорта движениях симптомы не возобновляются. Если есть возможность провести нейропсихологическое тестирование, то необходимо соблюдение третьего условия, согласно которому у спортсмена не должно быть когнитивных нарушений (в качестве критерия используется исходное тестирование). Рассмотрим эти три условия подробнее.
Отсутствие симптомов в покое
Одновременно с нейропсихологическим тестированием или отдельно от него просят спортсмена оценить собственное состояние (например, по шкале симптомов сотрясения). Первый опрос проводят сразу после травмы, у боковой линии поля, после чего повторяют несколько раз в ходе восстановления. Прежде чем приступить к физическим упражнениям, необходимо убедиться, что симптомы в покое отсутствуют не менее 24 ч.
Если есть подозрение, что спортсмен скрывает симптомы, необходимо объяснить ему, насколько это для него опасно. Если рядом со спортсменом постоянно находится кто-нибудь (родители, тренеры, товарищи по команде), будет полезно расспросить их о предшествующих или текущих жалобах или признаках заболевания.
Отсутствие симптомов при физической нагрузке
В отсутствие симптомов в покое приступают к постепенному наращиванию физической нагрузки, поскольку с увеличением мозгового кровотока симптомы могут возобновиться. Согласно рекомендациям Венской конференции, как сообщает Aubry et al., восстановление физической активности должно проводиться в три этапа с интервалом не менее 24 ч:
1) легкие динамические нагрузки (ходьба, велотренажер);
2) специфичные для данного вида спорта упражнения (катание на коньках для хоккеистов, бег для футболистов, разумеется, в умеренном количестве);
3) бесконтактные интенсивные нагрузки. Если исчезнувшие симптомы возникают вновь на каком-либо этапе, спортсмен должен снизить нагрузку до уровня, который он перед этим преодолел без симптомов. Разумеется, на допуск к соревнованиям и тактику ведения могут повлиять анамнез, исход предшествующего сотрясения, а также подозрение, что спортсмен скрывает симптомы.
Нейропсихологическое тестирование
Если у травмированного спортсмена исключена тяжелая внутричерепная патология, для определения тактики ведения в целом и решения вопроса о возвращении на игровое поле (даже если спортсмен уже получил разрешение) можно использовать нейропсихологическое тестирование. Это объективный метод, позволяющий оценить состояние когнитивных функций. Считается, что восстановление когнитивных функций достигнуто, если результат теста соответствует либо исходным показателям, либо (если эти показатели не достигнуты) общепринятой норме для спортсменов (врачам следует использовать такие тесты, для которых можно найти указанные нормы).
Как описано выше, предсезонное, или исходное, нейропсихологическое тестирование дает возможность сравнить результаты теста после травмы с индивидуальной нормой. Многие врачи, чтобы определить тяжесть и тип когнитивных нарушений, предпочитают повторять тест в процессе наблюдения.
Первое тестирование можно провести, пока сохраняются симптомы, второе — как только симптомы исчезли, чтобы оценить динамику восстановления и проверить соответствие уровня когнитивных функций исходному. Некоторые специалисты проводят повторный тест после исчезновения симптомов не только в покое, но и при интенсивной бесконтактной нагрузке, то есть непосредственно перед возобновлением контактных нагрузок. В этом случае велика вероятность, что за все время наблюдения нейропсихологическое тестирование потребуется только один раз.
Спортсмены, у которых нет симптомов ни в покое, ни при физической нагрузке и результаты нейропсихологического тестирования в пределах нормы, с медицинской точки зрения не имеют противопоказаний к контактным нагрузкам и, следовательно, к соревнованиям. С другой стороны, если при возобновлении соревнований вновь возникают симптомы, спортсмен должен вновь ограничиться бесконтактными нагрузками.
Выводы и перспективы
Тактика ведения сотрясения головного мозга по-прежнему волнует врачей и вызывает споры. Теоретических знаний в этой области накоплено достаточно, так же как и в вопросе о сроках возвращения к спорту тем не менее еще предстоит многое выяснить о ближайших и отдаленных последствиях сотрясения головного мозга.
Не подлежит сомнению, что сотрясение может иметь тяжелые последствия, особенно при неумелых диагностике, обследовании и ведении. Возможно, важнейшим научным достижением за последние десять лет стало соглашение, что не может быть универсальной схемы или рекомендаций для ведения такой сложной патологии, как сотрясение головного мозга.
В настоящее время продолжаются биомеханические, патофизиологические и клинические исследования сотрясения головного мозга у спортсменов, и в зависимости от их результатов тактика ведения может измениться. Какими будут эти изменения, пока не ясно, но новейшие рекомендации склоняются к индивидуальному подходу с применением исходного тестирования, повторной оценкой жалоб и когнитивных нарушений и постепенным возвращением к физическим нагрузкам. Безусловно, врач должен убедиться в исчезновении симптомов (в покое и при нагрузке) и восстановлении когнитивных функций, прежде чем разрешить спортсмену вернуться на игровое поле.
