В отличие от лекарств, многие ортопедические операции, в том числе при болях в плече, колене или спине, были внедрены в клиническую практику еще до того, как прошли тщательную проверку на безопасность и эффективность. Некоторое время назад было проведено несколько исследований, которые свидетельствуют, что большинство популярных операций работают не лучше, чем плацебо.
И все же многие из этих операций все еще выполняются. Да, это угнетает. Но это то, что вы должны знать, если занимаетесь лечением хронической боли, или если у вас есть хроническая боль и вы рассматриваете возможность хирургического вмешательства. Читайте дальше, чтобы получить обзор соответствующих исследований.
Операции на колене
Остеоартрит коленного сустава встречается достаточно часто, но не обязательно приводит к боли. Многие люди имеют значительные изменения внутрисуставного хряща, но не испытывают никакой боли. Напротив, есть пациенты, которые страдают от хронической боли в колене, но не имеют никакого артрита. Несмотря на такую плохую корреляцию, хирургическое решение проблемы очень популярно.
Некоторое время назад двумя наиболее распространенными артроскопическими операциями на колене были дебридмент (удаление поврежденного хряща или кости) и лаваж (промывание физиологическим раствором). Постепенно стало понятно, что преимущества этих операций не столь впечатляющи, поэтому специалисты начали задаваться вопросом, вызваны ли они плацебо или могут быть достигнуты с помощью менее инвалидных методов лечения, таких как лечебная физкультура, физическая терапия или отдых.
Чтобы проверить эту гипотезу, ученые провели исследование, целью которого было изучение эффективности «фиктивной» операции. Смысл в том, что одной группе участников была выполнена настоящая операция на колене, а другой — фиктивная, которая предполагала только разрез на коже. У пациентов не было никакой возможности узнать, какая операция была им проведена (настоящая или фиктивная).
Затем на протяжении нескольких лет обе группы сообщали о своих результатах (уровень боли и функциональная активность). И знаете что? Фиктивная группа имела точно такие же результаты, как и хирургическая группа. Т.е. в данном конкретном случае операция меняла восприятие ситуации (с чем и был связан терапевтический эффект), а не саму структуру. {banner_m-001}
Последующие исследования подтвердили, что дебридмент и лаваж имеют не больше пользы, чем физические упражнения, снижение веса и использование безрецептурных обезболивающих препаратов. Постепенно популярность этих операций стала снижаться. Приблизительно тоже самое произошло и частичной менискэктомией. Согласно исследованиям, эта артроскопическая операция оказалась не более эффективной, чем плацебо.
В 2015 году ученые обобщили результаты девяти исследований по артроскопическим операциям на коленном суставе и пришли к выводу, что они имеют мало пользы. В недавней статье, опубликованной в Британском медицинском журнале, было высказано мнение, что артроскопическая хирургия при болях в колене — «это крайне сомнительная практика без каких-либо доказательств даже умеренного качества». В клиническом руководстве от 2017 года говорится: «Мы настоятельно рекомендуем не использовать артроскопию почти у всех пациентов с дегенеративным заболеванием коленного сустава… Дальнейшие исследования вряд ли изменят эту рекомендацию».
Что происходит? Простой ответ заключается в том, что многие врачи доверяют своему личному опыту, а не исследованиям. Они говорят, что видели, как хирургия приносит огромную пользу после того, как консервативное лечение потерпело неудачу. Конечно, такое иногда случается, но мы должны быть очень скептичны в отношении того, что действительно является причиной боли в колене.
Например, есть мнение, что успешное лечение хронической боли в колене с помощью хирургического вмешательства, вероятно, в большей степени обусловлено сложными психологическими или неврологическими перестройками, а не изменением структуры сустава. Этот момент убедительно подтверждается аналогичными исследованиями эффективности операций на пояснице, которые свидетельствуют, что операции при болях в спине часто не могут превзойти чисто психологические вмешательства.
Операции при боли в спине
Как и в случае с коленями, существует масса свидетельство того, что человек может иметь явные структурные изменения, но не испытывать боли в спине. И наоборот, человек может страдать от сильной боли в спине, но не иметь никаких явных причин. На самом деле, это довольно распространенное явление — большинство хронических болей в пояснице классифицируется как «неспецифические», т.е. это нельзя объяснить наличием механической или структурной причины.
Несмотря на слабую корреляцию между болью в спине и структурными изменениями, во всем мире проводится множество операций, которые направлены на устранение любых патологических изменений, выявленных на МРТ, которые, как предполагается, вызывают симптоматику пациента. Некоторые из этих операцией не лучше, чем консервативный подход.
Например, боль в спине в случае перелома позвонков пытаются лечить с помощью вертебропластики. Исследование, опубликованное в 2003 году, свидетельствует, что данное лечение также эффективно, как и его отсутствие (если сравнивать результаты через 6 недель). В других исследованиях (2009) было показано, что при остеопоретических переломах позвонков данная процедура не лучше, чем плацебо.
Спондилодез поясничных позвонков является обычной процедурой, которая предназначена для стабилизации позвонков, входящими в контакт с раздраженными структурами, например, такими как нервы. В 2013 году журнал Spine Journal опубликовал исследование, сравнивающее спондилодез с неоперативным лечением, таким как когнитивно-поведенческая терапия и физические упражнения.
Исследователи не нашли никакой разницы в долгосрочных результатах и пришли к выводу, что «использование поясничного спондилодеза у пациентов с хронической болью в пояснице не должно быть предпочтительным» по сравнению с консервативным лечением и физическими упражнениями.
В мета-анализе от 2014 года говорится, что «Имеются убедительные доказательства того, что спондилодез поясничных позвонков не более эффективен, чем консервативное лечение, в снижении нарушения дееспособности из-за хронической боли в пояснице у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Маловероятно, что дальнейшие исследования по этому вопросу существенно повлияют на этот вывод.»
Как и в случае с хирургией коленного сустава, исследования, показывающие относительную неэффективность операции, медленно влияют на практику. Nikolai Bogduk, всемирно известный анатом и специалист по болям в спине, говорит, что: «Хирурги и другие специалисты считают, что хирургия эффективна при болях в спине.
Они основывают это убеждение либо на собственном опыте, либо на наблюдательных исследованиях. Это убеждение, в общем и целом, не подтверждается результатами хорошо освещенных клинических испытаний. Эти исследования показывают, что только небольшая часть пациентов хорошо переносит хирургические вмешательства.»
Операции на плече
Приблизительно такая же ситуация обстоит в области хирургии плеча. Исследования с использованием МРТ показывают, что очень многие люди без боли в плече имеют признаки повреждения ротаторной манжеты или других внутрисуставных структур, но несмотря на этот факт, наиболее распространенные диагнозы, объясняющие боль в плече, включают «повреждение ротаторной манжеты плеча» или «импинджмент-синдром».
Операции по устранению этих состояний включают в себя восстановление ротаторной манжеты или акромиопластику, при которой удаляется часть акромиона. В США ежегодно проводится почти полмиллиона таких операций, в основном на плечевых суставах, где повреждения носят дегенеративный, а не травматический характер.
Являются ли эти операции более эффективными, чем физические упражнения или отдых? Доказательства менее ясны, чем в случае со спиной и коленями, но это создает серьезные вопросы о том, работают ли эти операции, и есть ли хорошие результаты, связанные с устранением механических изменений в плече.
Хотя мы не можем полностью исключить возможность того, что хирургия будет значительно более эффективной, чем физические упражнения для некоторых пациентов, несколько исследований показали, что популярные операции на плече, такие как акромиопластика, не лучше физических упражнений. Кроме того, было показано, что восстановление суставной губы и тенодез бицепса не лучше, чем фиктивная хирургия.
Есть также данные, свидетельствующие о том, что когда хирургия эффективна в облегчении боли, это происходит не из-за фактического восстановления структуры. Магнитно-резонансная томография восстановленных ротаторных манжет, выполненных в течение года после операции, часто показывает, что манжеты снова развалились, хотя пациент не испытывает никаких болей (т.е. вроде как выздоровел).
По словам доктора Lawrence Gullotta, «когда ваша вращательная манжета повреждена, вы приписываете всю свою боль и дисфункцию вашей поврежденной вращательной манжете, затем вы ее лечите и чувствуете себя лучше, но иногда, когда вы делаете ультразвук или МРТ, вращательная манжета выглядит точно так же, как и до операции».
Сообщение в блоге в Британского журнала спортивной медицины подытожило ситуацию следующим образом: «в свете существующей доказательной базы преимущества хирургического вмешательства для лечения боли в плече кажутся переоцененными».
Заключение
Позвольте мне кое-что прояснить: ничто из вышеперечисленного не должно толковаться как то, что мы не должны доверять хирургам-ортопедам или что хирургия всегда является плохой идеей для лечения хронической боли. Многие операции доказали свою эффективность и, безусловно, являются хорошим вариантом при определенных обстоятельствах. Я знаю многих людей, которые получили огромную пользу от хирургического вмешательства при хронической боли. С другой стороны, я также знаю многих людей, которые сделали операцию, но она оказалась неэффективной.
Главный вывод здесь заключается в том, что у многих медицинских учреждений есть некоторые предубеждения в том, как они лечит хроническую боль. Они последовательно стремится объяснить и лечить боль в связи с простыми структурными «дефектами», игнорируя при этом сложные нейрофизиологические процессы, которые зачастую гораздо важнее. Клиницисты должны быть осведомлены об этих предубеждениях и узнать как можно больше о сложности боли, чтобы быть в состоянии улучшить результаты своих пациентов. А пациенты с хронической болью должны задавать своим хирургам хорошие вопросы, прежде чем ложиться под нож.
