Метаболический синдром — это комплексное заболевание, возникающее в результате инсулинорезистентности и сопутствующих нарушений распределения и функций жировой ткани. Он включает комбинацию факторов риска коронарной болезни сердца, а также сахарного диабета, неалкогольной жировой болезни печени и некоторых видов рака.
Клиническая манифестация метаболического синдрома может включать следующие симптомы:
- артериальная гипертензия,
- гипергликемия,
- гипертриглицеридемия,
- снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП),
- абдоминальное ожирение,
- боли за грудиной или одышка — означает нарастание кардиоваскулярных и иных осложнений;
- чёрный акантоз, гирсутизм, периферическая нейропатия и ретинопатия — у пациентов с инсулинорезистентностью, снижением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом;
- ксантомы или ксантелазмы — у пациентов с различными дислипидемиями.
Этиология
Факторами риска, которые приводят к возникновению метаболического синдрома, могут быть семейный анамнез, неправильная диета и малоподвижный образ жизни. Есть мнение, что причиной метаболического синдрома может быть сочетание дисфункции жировой ткани и инсулинорезистентности. Также нарушение функции жировой ткани играет существенную роль в развитии связанной с ожирением инсулинорезистентности.
Увеличение адипоцитов в размерах и инфильтрация жировой ткани макрофагами приводит к выработке провоспалительных цитокинов (адипоцитокинов) и способствует развитию инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, является первичным звеном метаболического синдрома. Инсулин способствует поглощению глюкозы мышечными, жировыми клетками и клетками печени, а также может влиять на липолиз и продукцию глюкозы гепатоцитами.
Дополнительными факторами инсулинорезистентности являются нарушение секреции инсулина и чувствительности рецепторов к инсулину, замедленное выведение глюкозы и провоспалительные цитокины. Такие нарушения, в свою очередь, могут быть вызваны ожирением, связанным с увеличением уровня свободных жирных кислот и нарушением распределения инсулина (накопление его в жировой ткани).
Депонирование жировой ткани в организме также играет немаловажную роль в развитии метаболического синдрома. Висцеральный, или интраабдоминальный, жир ассоциируется с воспалением, в то время как подкожный жир — нет. Этому есть много объяснений, в том числе и экспериментальные наблюдения, в которых доказано, что сальниковый жир менее чувствителен к инсулину и может создавать высокие концентрации токсических свободных жирных кислот в системе портальной вены.
Абдоминальный жир, как известно, продуцирует высокие уровни потенциально вредных цитокинов, такие как фактор некроза опухоли, адипонектин, лептин, резистин и ингибитор активатора плазминогена.
Психологические характеристики, включающие злость, депрессивные состояния и раздражительность, также могут быть связанны с повышенным риском возникновения метаболического синдрома. Однако психологические расстройства, особенно тревожные, могут отражать сочетанные с метаболическим синдромом патологии или его осложнения.
Патогенез
Поражение органов-мишеней при метаболическом синдроме происходит путем различных механизмов. Отдельные нарушения, ведущие к возникновению метаболического синдрома, вызывают неблагоприятные клинические последствия. Например, артериальная гипертензия вызывает гипертрофию миокарда левого желудочка, прогрессирующую периферическую артериальную болезнь (облитерирующие заболевания артерий), и нарушение функции почек. Однако совокупный риск для метаболического синдрома предстает в виде микроваскулярной дисфункции, которая в дальнейшем усиливает инсулинорезистентность и усугубляет гипертензию.
Метаболический синдром способствует развитию ИБС за счет следующих механизмов: увеличивается тромбогенность циркулирующей крови в результате увеличения уровня активатора плазминогена 1 типа и адипокинов, что, в свою очередь, вызывает эндотелиальную дисфункцию. Метаболический синдром также может повышать кардиоваскулярные риски за счет увеличения ригидности артерий. Дополнительные механизмы включают оксидативный стресс, который может быть связан с множеством компонентов метаболического синдрома.
Лечение
Начальное ведение метаболического синдрома включает модификацию образа жизни, включая изменение пищевых привычек и расширение физической активности. Действительно, существуют данные, поддерживающие идею, что диета, упражнения и фармакологическое вмешательство могут снизить развитие метаболического синдрома до уровня сахарного диабета.
Лечение гипертензии, основанное на современных гайдлайнах, заключается в достижении целевых цифр АД ниже 140/90 мм рт.ст., ниже 130/80 мм рт.ст. у пациентов с подтвержденными критериями сахарного диабета и ниже 150/90 мм рт.ст. у пациентов 60 лет и старше. Тем не менее, самые последние данные исследований предлагают более агрессивную антигипертензивную терапию с целевыми цифрами АД 120/80 мм рт.ст.
В настоящее время консервативное лечение метаболического синдрома широко распространено. Однако испытания бариатрической хирургии на пациентах с морбидным ожирением и метаболическим синдромом дают положительные результаты, включая снижение инсулинорезистентности и более низкие уровни провоспалительных цитокинов. Важно, что метаболический синдром усугубляет специфические периоперативные проблемы, которые должны учитываться у этих больных, подвергающихся каким-либо крупным оперативны вмешательствам.
Диета
Изменение образа жизни и снижение веса являются наиболее важными шагами на начальном этапе лечения метаболического синдрома. Исследования, сопоставлявшие этнически идентичные популяции с различными пищевыми традициями, выявили, что Западные диеты более ассоциированы с высоким риском возникновения метаболического синдрома.
С другой стороны, пища, богатая молочными продуктами, рыбой и зерновыми может, быть ассоциирована с более низким риском развития метаболического синдрома. Неудивительно, что средиземноморский тип диеты представлен как имеющий наиболее низкий риск и может быть рекомендован пациентам с установленными критериями метаболического синдрома, особенно в сочетании с адекватной физической нагрузкой.
Мета-анализ многочисленных популяционных исследований связал потребление шоколада с существенным снижением риска (приблизительно на 30%) кардиометаболических нарушений, включая коронарную болезнь, сердечно-сосудистую смертность, диабет и инсульты. Очевидная польза шоколада может быть связана с накоплением полезного влияния полифенолов, присутствующих в какао, которые повышают биодоступность оксида азота.
Эпидемиологические исследования, особенно среди мужчин, говорят о том, что умеренное потребление вина может защитить от развития и осложнений метаболического синдрома. Этот эффект, по крайней мере, частично, может быть приписан полифенолам, найденным в вине, таким как ресвератол.
Физическая активность
Упражнения считаются важным вмешательством, и в современных рекомендациях для пациентов обязательным является выполнение регулярных умеренно-интенсивных физических нагрузок хотя бы по 30 минут 5 дней в неделю (лучше — 7). Однако для поддержания долгосрочной приверженности необходимо постоянное наращивание нагрузок. Достижение умеренными нагрузками хотя бы 120–150 минут в неделю уже может снизить риск развития метаболического синдрома. У пациентов с идентифицированным метаболическим синдромом, физическая активность может быть связана с более низким риском (около 50%) развития коронарной болезни сердца.
Лечение обструктивного ночного апноэ (ОНА)
Лечение ОНА, ассоциированного с метаболическим синдромом, может играть существенную роль в ведении основного заболевания. Исследование 2011 года, где пациенты с ОНА, как минимум, средней тяжести, использовавшие СРАР-терапию в течение 3 месяцев, показало значительные улучшения их метаболического профиля, включая снижение систолического и диастолического артериального давления, уровней ЛПНП, триглицеридов и гликированного гемоглобина. Более того, улучшение течения метаболического синдрома имело больший процент у пациентов в группе СРАР-терапии, чем у пациентов, которые были в группе плацебо (13% и 1% соответственно).
Фармакотерапия
Коррекция уровней ЛПНП и ЛПВП
Коррекции повышенного уровня ЛПНП включает использование статинов во всех известных сочетаниях, т.к. они различаются дозами и эффектами. Статины благоприятно влияют на липидный профиль и обеспечивают возможность плейотропного эффекта. Выбор препарата и дозы должен быть индивидуализирован для пациента и титроваться до достижения целей, указанных в гайдлайнах. Статины как класс являются категорией «Х» при беременности (противопоказаны; польза не превышает риска).
Коррекция сниженного уровня ЛПВП остается спорной, но начинается с модификации образа жизни/диеты и может включать ниацин. Некоторые статины (такие как розувастатин) могут использоваться с этой целью, однако пока это не является широко распространенной практикой.
Ингибиторы белка-переносчика холестерилового эфира (CETP) были изучены как потенциальные агенты, повышающие уровень ЛПВП в клинических многоцентровых исследованиях. Хотя торцетрапиб повышает уровень ЛПВП, в клиническом исследовании ILLUSTRATE он показал плохие результаты. Другой ингибитор СЕТР, анацетрапиб, находится в разработке и есть надежда, что исследование DEFINE прольет свет на потенциальные возможности этого препарата как снижающего клинические риски кардиоваскулярных событий.
Назначение фибратов может служить важным вспомогательным звеном терапии пациентов с ожирением, у которых повышен уровень триглицеридов и снижен уровень ЛПВП (такая комбинации известна как атерогенная дислипидемия).
Ниацин повышает уровень ЛПВП и снижает вероятность кардиоваскулярных событий, однако может обострять гипергликемию, особенно в высоких дозах (>1500 мг/сут), поэтому рекомендуется тщательное наблюдение.
Лечение гипергликемии
Медикаментозная терапия гипергликемии у пациентов с метаболическим синдромом обычно начинается с сенситайзеров к инсулину, таких как метформин. Некоторые литературные источники утверждают, что метформин может пустить вспять патофизиологические механизмы метаболического синдрома. Лучше всего это работает в сочетании с модификацией образа жизни или с фибратами и тиазолидиндионами, каждый из которых может привносить благоприятные метаболические изменения как самостоятельный препарат у пациентов с метаболическим синдромом.
Превентивная терапия кардиоваскулярных осложнений
Терапия аспирином может быть полезна в качестве первичной профилактики кардиоваскулярных событий особенно у пациентов, по меньшей мере, со средним риском кардиоваскулярных событий.
