Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».
Традиционное представление о боли выглядит следующим образом:
- боль рассматривается как симптом или предупреждающий знак, функция которого состоит в том, чтобы отвратить человека от вреда;
она обеспечивает ключевую роль в выявлении основной патологии; - этически медицинская и реабилитационная практика должна быть направлена на то, чтобы максимально избежать или облегчить боль.
Короче говоря – традиционный взгляд на боль заключается в том, что это прямой признак повреждения тканей, которого следует избегать.
Биомедицинская модель боли
Неудивительно, что кросс-секционные онлайн-анкетные опросы, посвященные этому аспекту назначения физических упражнений, показали, что многие физические терапевты рекомендуют избегать боли во время выполнения упражнений. Также они рекомендуют ограничить все формы физической активности, которые вызывают боль. Такой подход хорошо укладывается в биомедицинскую модель боли, которая объясняет существование боли одной лишь ноцицепцией и не делает различий между ощущением и восприятием боли.
Часто предполагается, что основным механизмом, с помощью которого физические упражнения уменьшают боль и инвалидизацию при мышечно-скелетных нарушениях, является биомеханический, т.е. за счет изменения в распределении нагрузки на структуры опорно-двигательного аппарата. Считается, что увеличение амплитуды движений в суставах, мышечной силы и выносливости, а также постурального контроля способствуют изменению нагрузки в болезненном месте, и, тем самым, уменьшению потока болезненных стимулов, с соответствующим снижением ноцицепции и восприятия боли.
Подтверждают ли это факты? Не совсем… Улучшение болевых ощущений и функций в ходе программ тренировок часто происходит при отсутствии каких-либо изменений в положении или биомеханике коленей, плечевых суставов или спины. {banner_m-001}
Доказательная база
В систематическом обзоре Rathleff за 2014 год рассматривалась сила мышц бедра и пателлофеморальная боль. Обзор включал 27 статей (1971 участник) и показал, что в то время как упражнения для укрепления мышц бедра, по-видимому, улучшают боль и симптомы у людей с пателлофеморальным болевым синдромом, эти улучшения не связаны с изменением кинематики колена или надколенника.
Систематический обзор от 2012 года, посвященный изучению изменений в плане боли, положении суставов и движений у пациентов с болью в пояснице включал 16 статей (1476 участников). Исследователи продемонстрировали, что у людей с болью в пояснице действительно наблюдаются заметные улучшения на фоне выполнения упражнений, но уменьшение боли не было связано с изменениями в положении суставов или движений.
Аналогично, 12-недельная укрепляющая программа для пациентов с остеоартритом коленного сустава улучшила боль и симптомы без каких-либо изменений в нагрузке на суставы. В РКИ (n = 89) Bennell (2010) сравнил программу упражнений у людей с медиально-компартментным тибиофеморальным остеоартритом и варусным положением коленного сустава.
Было выдвинуто предположение, что увеличение силы уменьшит нагрузку на сустав (измеряемую моментом приведения колена) и улучшит боль и функцию, поскольку кросс-секционные исследования показывают увеличение варусной деформации и более высокий пиковый момент приведения колена у пациентов с остеоартритом коленного сустава. Исследование продемонстрировало расхождение между результатами проспективных и кросс-секционных исследований, причем улучшение симптомов и функций происходило без изменения нагрузки на медиальный компартмент.
Наконец, Drew и соавт. (2014) провел систематический обзор для оценки взаимосвязи между наблюдаемыми структурными изменениями и клиническими исходами после терапевтических упражнений. Обзор включал в себя исследования, которые измеряли структуру сухожилия (УЗИ, МРТ или КТ) до и после курса терапевтических упражнений. Исследователи включили 20 исследований с участием 625 участников и пришли к выводу, что в среднем пациенты улучшаются с точки зрения боли и функции; наблюдаемая структурная патология не меняется.
Вполне вероятно, что изменения в биомеханике с последующими изменениями в распределении нагрузки на опорно-двигательный аппарат не в полной мере объясняют улучшение боли и симптомов, наблюдаемых при физических упражнениях. Продемонстрированная противоречивость указывает на то, насколько более сложной и неисследованной является эта тема. Это бросает вызов идее о том, что упражнения должны уменьшить нагрузку на ткани в болезненных участках тела.
Биопсихосоциальная модель боли
За последние полвека знания о боли и ее механизмах расширились за пределы такого редукционистского понимания. Появилась теория воротного контроля боли Melzack и Wall (1965), которая предполагала, что болевые сигналы могут модулироваться в спинном и головном мозге, создавая систему обратной связи. Биопсихосоциальная модель боли получила дальнейшее развитие в 1980-х годах, частично в ответ на основополагающую работу Melzack и Wall, но также и в ответ на плохие результаты лечения у пациентов с хронической болью вследствие поражения мышечно-скелетной системы, а также благодаря инновационным безвредным раздражителям в экспериментах in vivo, которые ставят под сомнение валидность биомедицинской модели боли.
Эти эксперименты регистрировали активность ноцицепторов, одновременно контролируя уровень боли во время экспериментально индуцированной боли. Они продемонстрировали, что боль не коррелирует с повреждением тканей, и что отношения между болью и ноцицепцией изменчивы.
В настоящее время известно, что, хотя ноцицепторы и обеспечивают физиологический сенсорный вход, боль возникает у человека в результате множества процессов; мы испытываем ее в той части тела, которая подвергается угрозе повреждения; тяжесть болевой реакции не всегда связана с интенсивностью стимула, но также с другими факторами, такими, как предшествующий болевой опыт и психологические особенности.
В настоящее время существует несколько современных моделей восприятия боли и ноцицепции, включая модель зрелого организма, модель рассуждения о боли и движении и прогностическую обработку. Однако наиболее широко признанной является модель нейроматрицы, предложенная Melzack в 2001 году.
Модель нейроматрицы предполагает, что боль воспринимается и испытывается, когда головной мозг считает, что ткани находятся под угрозой. Многие сигналы, поступающие в центральную нервную систему, влияют на восприятие угрозы, причем каждый из них оказывает влияние на другие сигналы. Это включает в себя: ноцицепцию со стороны опорно-двигательного аппарата, психосоциальные факторы, такие как воспоминания, тревога, убеждения, и аффективные факторы, такие как болевое поведение. Болевой опыт может быть обусловлен сенсорным входом только от ноцицепторов или независимо от них (от других входов).
Клинические проявления
Модель страха-избегания боли была выявлена у пациентов и у клиницистов. Согласно этой модели, когнитивные способности и эмоции лежат в основе страха боли и потенциального «повреждения тканей», что приводит к «стремлению к безопасности» в поведении и чрезмерной настороженности, которые парадоксальным образом могут поддерживать или усугублять болевой синдром и нарушение дееспособности.
При качественном исследовании в популяциях боли в плече клиницисты признались, что боятся повреждения тканей и усиления/возобновления боли при назначении физических упражнений. И, несмотря на отсутствие эмпирических доказательств в поддержку этой точки зрения, было также высказано предположение, что боль при физической нагрузке может также приводить к усилению стрессовых реакций в головном мозге с последующим повышением общей болевой чувствительности.
Ятрогенный эффект здравоохранения, когда действия медицинского работника негативно влияют на пациента, является новой областью исследований. Это наблюдается у пациентов с болью в пояснице, колене и плече. Мой опыт работы с пателлофеморальной болью показал ятрогенный эффект от снижения физической активности и уровня физической нагрузки в результате рекомендаций клиницистов по предотвращению боли и активности.
Напротив, если боль воспринимается пациентами и клиницистами не как угрожающая, она может помочь пациентам поддерживать адекватный уровень физической активности, что может оказать положительное влияние на выздоровление.
Медицинские работники должны обладать навыками, позволяющими людям, испытывающим постоянные мышечно-скелетные боли, оставаться физически активными как можно дольше. Это очень важно, если учесть, что, например, около 50% случаев отказа от физических упражнений при сахарном диабете 2-го типа (программа лечения которого предполагает регулярную физическую активность) связаны с мышечно-скелетной болью. Работа с такими пациентами должна включать обсуждение того, что нет никаких доказательств, что боль во время физических упражнений усугубляет состояние опорно-двигательного аппарата в краткосрочной и долгосрочной перспективе.
Заключение
В настоящее время считается, что безболезненность (особенно в случаях хронического болевого синдрома) не является обязательным условием выполнения терапевтических упражнений.
Традиционные модели боли, описывающие патологию тканей и биомеханику как источник ноциоцептивного входа, ассоциированного с болью и приравненного к «вреду», оказались недостаточными для лечения хронической мышечно-скелетной боли.
Предполагается, что такие подходы могут усугублять болевое поведение, что приведет к страху и избеганию, и будет препятствовать выздоровлению пациентов.
